杨桂平 顾宇丹 秦殊

[摘要] 目的 探究交替床头抬高对神经外科机械通气患者并发症的影响。 方法 选取2018年11月—2019年11月南通大学附属医院神经外科收治的机械通气患者90例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。对照组给予常规床头抬高，观察组给予交替床头抬高，比较两组肺功能改善情况、床头抬高依从性及并发症发生率。结果 干预后，两组动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（OI）均高于干预前，吸入氧浓度（FiO2）低于干预前，且观察组PaO2、OI高于对照组，FiO2低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组干预7 d后床头抬高依从性高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组干预7 d后总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 交替床头抬高应用于神经外科机械通气患者中，可改善其肺功能，提高床头抬高依从性，并有效降低并发症发生率，值得推广。

[关键词] 交替床头抬高;神经外科;机械通气;并发症

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（b）-0159-04

[Abstract] Objective To explore the effect of alternating bed head elevation on the complications of neurosurgical mechanical ventilation patients. Methods Ninety patients with mechanical ventilation admitted to the Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Nantong University from November 2018 to November 2019 were selected and divided into control group and observation group by random number table method， with 45 cases in each group. The control group was given conventional bed head elevation， and the observation group was given alternating bed head elevation. the improvement of lung function， compliance with altcrnating bed head elevation and incidence of complications in the two groups were compared. Results After intervention， the arterial partial pressure of oxygen （PaO2） and oxygenation index （OI） of both groups were higher than those before intervention， and the inhaled oxygen concentration （FiO2） was lower than that before intervention. Moreover， the PaO2 and OI of the observation group were higher than those of the control group， and FiO2 was lower than that of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）; after seven days of intervention in the observation group， the compliance of alternating bed head elevation was higher than that of the control group， and the difference was statistical significance （P < 0.05）; the total incidence of complications after 7 days of intervention in the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Alternating bed head elevation is used in patients with neurosurgical mechanical ventilation， which can improve lung function， improve bedside elevation compliance， and effectively reduce the incidence of complications. It is worth promoting.

[Key words] Alternating bed head elevation; Neurosurgery; Mechanical ventilation; Complications

神经外科重症患者通常会出现意识障碍或昏迷，机体咳嗽反射减弱，使其出现排痰困难、呼吸衰竭等症状[1]。对于该病患者较为常用的治疗方式为人工气道接呼吸机辅助呼吸，可有效确保其呼吸道通畅，维持适当通气量，进而提高其气体交换功能，改善神经外科重症患者的呼吸状况[2]。呼吸机相关性肺炎为重症监护室（ICU）内机械通气患者较为常见的感染性疾病，患者的基础状态、医院诊疗相关操作与治疗方式等均会对呼吸机相关性肺炎的发生产生影响，呼吸机相关性肺炎会延长其ICU留置时间，提高疾病病死率[3]。因此，对于神经外科机械通气患者需给予有效预防措施以减少呼吸机相关性肺炎的发生，改善预后效果情况。中华医学会重症医学分会于2013年发布的呼吸机相关性肺炎指南中推荐机械通气患者应进行床头抬高，以降低其发生率，但尚未明确床头抬高角度。常规床头抬高通常抬高30°～45°，但会增加患者压疮、坠床或腹内压等风险，因此在临床上实施效果较差[4]。交替床头抬高通过变换其床头抬高角度，对于降低因床头抬高而出现的一系列风险具有重要意义[5-6]。为探究应用于神经外科机械通气患者中更为有效的干预方式，本研究将交替床头抬高应用于神经外科机械通气患者中，并探究其对患者肺功能改善情况、床头抬高依从性与并发症发生率的影响。结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月—2019年11月南通大学附属医院神经外科收治的机械通气患者90例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各45例。对照组男25例，女20例;年龄18～85岁，平均（40.98±5.47）岁;体重50～70 kg，平均（59.87±1.43）kg;其中脑血管意外18例，重型颅脑外伤14例，颅脑肿瘤8例，脑积水5例。观察组男26例，女19例;年龄18～86岁，平均（41.04±5.52）岁;体重50～70 kg，平均（60.10±1.46）kg;其中脑血管意外19例，重型颅脑外伤13例，颅脑肿瘤7例，脑积水6例。本研究经医院医学伦理委员会审批。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

机械通气时间在72 h以上;入组时患者骶尾部皮肤完整;自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 排除标准

机械通气在2～10 d内再进行插管或患者死亡;在插管前存在呼吸道感染、肺部感染等症状;存在影响压疮观察的皮肤病;存在床头抬高禁忌证，如不稳定脊髓腰椎骨盆骨折、血流动力学较不稳定等;伴随其他肺部、胸部合并伤等。

1.4 方法

将两组患者安置于气垫床上，注意使用床头抬高标尺，以确保床头抬高的准确性;医护人员注意为患者建立翻身卡，每隔2 h协助患者翻身并拍背1次，做好相关记录;确保病房内温度24～26℃;医护人员使用温水擦拭患者身体，2次/d，并及时更换其脏污的衣裤、床单等，确保床单与患者皮肤的洁净，避免患者出现汗液、尿液、其他渗出液等潮湿刺激;确保患者的呼吸道通畅，存在痰鸣音时，及时采取吸痰处理;严格做好手卫生与无菌操作;医护人员每隔4 h进行1次人工气囊压力检测，其压力范围维持在2.50～2.94 kPa。此外，医护人员每日进行4次口腔清理，确保其口腔洁净。

1.4.1 对照组  给予常规床头抬高，即给予患者持续性床头抬高，床头抬高30°～45°，患者不存在特殊禁忌，每隔2小时进行1次常规翻身。

1.4.2 观察组  给予患者交替床头抬高，早晨8∶00给予床头抬高为25°，2 h后协助患者进行翻身并将床头抬高30°，间隔2 h后协助其进行翻身并将床头抬高25°。翻身顺序为左侧卧位、平卧位、右侧卧位交替进行。

1.5 观察指标

1.5.1 肺功能改善情况  医护人员观察并记录干预前后对患者进行肺功能测定，测定指标主要包括动脉血氧分压（PaO2）、吸入氧浓度（FiO2）、氧合指数（OI）等。

1.5.2 床头抬高依从性  医护人员采用成人呼吸相关性肺炎床头抬高核查量表[7]对患者的床头抬高依从性进行评价，在使用量表前对患者病情情况进行评估，确定其是否存在床头抬高禁忌证;每日定时记录床头抬高角度，每日使用该量表评价患者的床头抬高角度情况，分别在2∶00～3∶00、9∶00～10∶00、15∶00～16∶00、20∶00～21∶00等4个时段测量其床头抬高角度。床头抬高依从性=使用呼吸机患者4个时段实际达标次数/检查次数。

1.5.3 并发症发生率  观察并记录干预后患者出现呼吸相关性肺炎、压力性损伤等并发症的情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 21.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺功能改善情况比较

干预后，两组PaO2、OI均高于干预前，FiO2低于干预前，且观察组PaO2、OI高于对照组，FiO2低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组床头抬高依从性比较

观察组干预7 d后床头抬高依从性高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生率比较

观察组干预7 d后总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 交替床头抬高应用于神经外科机械通气患者中可改善其肺功能

在本研究可见，观察组干预7 d后肺功能改善情况优于对照组（P < 0.05）。提示对神经外科机械通气患者实施交替床头抬高可有效改善其肺功能。分析原因主要为，神经外科患者在出现颅脑损伤后，脑水肿、血肿等症状会导致其颅内压增高，体位干预对于神经外科患者的影响备受关注[8]。此外，神经外科患者常因自身病情变化需接受机械通气治疗，以维持其呼吸道通畅，避免患者体内二氧化碳积累等[9]。相关研究表明，神经外科机械通气患者的颅内压与其头部抬高角度密切相关，呈现负相关关系，但在进行体位干预时床头抬高角度超过30°机体脑灌注压会降低，因此床头抬高30°为神经外科机械通气患者较为合适的角度，对于降低机体颅内压、避免出现低血压等具有重要意义[10-11]。神经外科机械通气患者其全身器官功能均存在不同程度的衰退，使其免疫力低下，再加上其存在昏迷情况而影响其吞咽功能下降，极易出现失误误吸等情况，会对其肺功能带来一定影响。交替床头抬高通过定时协助患者翻身、转换床头抬高角度等，尽可能降低其出现不良事件，进而改善其肺功能改善情况[12]。

3.2 交替床头抬高应用于神经外科机械通气患者中可提高床头抬高依从性

本研究可见，观察组干预7 d后床头抬高依从性高于对照组（P < 0.05）。提示对神经外科机械通气患者实施交替床头抬高可有效提高床头抬高依从性。分析原因主要为，常规床头抬高将床头抬高30°～45°为理论上公认的、可行性较高的干预措施，但在临床应用上其应用效果不高[13]。相关研究表明，在诸多医院ICU中心调查表明床头抬高≥30°的整体依从性水平较低，且随着机械通气时间越长，患者的依从性越低，因此床头抬高30°～45°的干预措施在临床应用上尚未得到良好推广[14]。其原因常与患者害怕出现压力性损伤与坠床事件的发生、血流动力学不稳定等因素密切相关，因此对于床头抬高依从性带来较大影响。交替床头抬高的应用在间隔2 h后协助其翻身，适当分布其躯体压力，增加其舒适度。同时通过交替床头抬高，使其并发症发生率较低，使患者意识到该干预方式的必要性，进而有效提高其床头抬高依从性[15]。

3.3 交替床头抬高应用于神经外科机械通气患者中可降低并发症发生率

本研究结果可见，观察组干预7 d后并发症发生率低于对照组（P < 0.05）。提示对神经外科机械通气患者实施交替床头抬高可有效降低并发症发生率。分析原因主要为，神经外科机械通气患者均存在不同程度的意识障碍、吞咽功能障碍等症状，常需要长时间卧床、机械通气等，增加出现呼吸相关性肺炎的风险[16]。而床头抬高能够有效减少患者胃内容物出现反流或误吸，对于降低呼吸相关性肺炎发生率具有一定作用。此外，由于患者需要长时间卧床，在其处于仰卧位且床头抬高30°～45°时，其躯体存在下滑倾向，但其皮肤与床单存在摩擦力，会造成其皮肤与皮下组织暂时向脱离而形成剪切力，当机体剪切力维持0.5 h以上会对其深部组织造成严重损害，最终导致压力性损伤的出现。床头抬高虽能有效预防呼吸相关性肺炎的发生，但在临床上应用时需对患者病情情况进行分析，尽可能降低其并发症的发生[17]。交替床头抬高的应用通过提高床头角度，其床头抬高角度为25°～30°，可避免其在进食时出现胃内容物反流、误吸等现象，同时还能够避免机体脑灌注压过度降低，进而有效避免其出现呼吸相关性肺炎。同时通过定时变换患者的体位，由左侧卧位、平卧位、右侧卧位进行交替，实现其人体压力的有效分布，减少其出现压力性损伤，进而有效降低患者并发症发生率。

综上所述，交替床头抬高应用于神经外科机械通气患者中，可显着改善患者的肺功能，提高其床头抬高依从性，并减少并发症的发生，值得推广。

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（收稿日期：2020-03-18）