张燕娟 喻 琰
1.江苏省淮安市第四人民医院结核科，江苏淮安 223001；2.江苏省淮安市第四人民医院重症医学科，江苏淮安 223001
肺结核是由结核分枝杆菌引起的一种慢性疾病，以呼吸道传播为主，调查显示成人结核病发病患者中约15%是由糖尿病引起的，肺结核合并糖尿病患者临床症状隐匿，难以实现早诊断、早治疗[1]。我国是全球第二大结核病高负担国家，肺结核在2019 年我国乙类传染病报告的前五位病种中位居第二[2]。其高发病率、高死亡率给社会和患者家属带来了极大的负担。研究表明[3-6]，集束化护理干预能够有效改善患者的预后，缩短患者的住院时间并提升护理满意度。集束化护理最早由美国健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）于2001 年提出，该概念提出的初衷是改善ICU 护理质量，形成“ICU 的理想化设计”，增加将关键护理流程改进到最佳水平的可能性，从而有效改善患者的临床结局，集束化护理方案是动态的、定期更新的[7]。本研究基于循证更新以往的集束化护理方案并进行应用以探讨其在肺结核合并糖尿病患者中的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取江苏省淮安市第四人民医院2018 年7 月至2020 年12 月肺结核合并糖尿病患者100 例为研究对象，其中男66 例，女34 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②符合《WS 288-2017 肺结核诊断》标准诊断[8]为肺结核且符合WHO 关于糖尿病的诊断标准[9-10]确诊为糖尿病；③具有独立沟通能力；④知情同意本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤、慢性消耗性疾病等；②存在语言沟通障碍或伴有明显的精神异常症状；③已经出现并发症。将100 例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，各50 例；观察组男33 例，女17 例；年龄29～80 岁，平均（58.90±13.38）岁；病程3～33 年，平均（11.38±6.37）年；对照组男33 例，女17 例；年龄35～80 岁，平均（62.86 ±10.44）岁；病程5～33 年，平均（13.98±6.98）年。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查同意。
1.2 护理方法
对两组分别进行为期3 个月的干预。对照组实施药物护理、健康宣教和饮食指导等常规护理措施。观察组实施集束化护理，具体如下。①组建多学科协作小组：小组组长由1 名全科医生和具有呼吸内科和内分泌科工作5 年以上的副主任护师担任，小组成员包括2 名具有3 年以上呼吸内科和内分泌科工作经验或具有呼吸内科或内分泌专科护士资质的主管护师、1 名营养师。对小组内成员进行肺结核合并糖尿病患者管理的知识培训及考核，动态评估患者临床指证并制订计划实施。②营养管理：由营养师根据患者体重指数、疾病消耗、血糖情况制订每日营养计划，护士根据营养计划每餐监督患者进餐，按时按点给患者测血糖，报告医生及营养师，根据血糖情况共同修改营养计划。③健康教育：根据患者情况个体化制订宣教方案，如老年人发放宣教手册、定期开展健康知识讲座、教育家属识别咯血窒息的表现及如何紧急处理等；年轻人关注科室健康公众号每日推送健康小知识、添加微信群每日发送健康小常识等；文化程度低的人群定期集中在一起进行健康讲座，并现场提问以确保宣教效果。④心理护理：根据心理测评指标识别早期焦虑抑郁患者，早期干预；定期进行心理测评以评估患者在疾病进展中的心理负担情况；护士在操作过程中随时问候患者给予患者人文关怀；一旦出现中晚期焦虑、抑郁患者及时请心理科医生会诊，制订干预措施，防止自杀等不良事件的发生；以患者家庭为一个单位，对患者包括患者家属进行全方位的心理疏导，以提高患者的社会支持从而提高患者的心理韧性改善负性情绪。⑤药物护理：发放药物前以通俗易懂的语言告知患者及家属药物疗效、适应证、服药方法和不良反应，针对患者及家属不懂的问题耐心指导，告知患者及家属规律服药的必要性和重要性，督导家属配合护士帮助患者按时服药，避免漏服、错服。
1.3 观察指标及评价标准
两组均接受3 个月护理干预后，评估护理效果：①干预前后两组焦虑和抑郁评分比较。干预前后分别采用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depressive scale，HAMD-17）对患者负性情绪进行评估并比较[11]。HAMA 和HAMD 都采用5 级评分法。HAMA 评分总分≥29 分，提示存在严重焦虑；21～28 分，具有明显焦虑；14～20 分，存在一定的焦虑；7～13 分，轻微焦虑；≤6 分，没有焦虑。HAMD-17 量表能够较好地反映患者抑郁情绪和严重程度，评分＞29 分表明存在严重抑郁；21～29 分提示具有明显的抑郁症状；14～20 分表示存在抑郁焦虑；＞7 分表示存在抑郁的可能；≤7 分时，表示无焦虑抑郁症状。②干预后两组并发症比较。在干预3 个月后，比较两组咯血、自发性气胸、高血糖危象、低血糖和周围神经病变的发生率。③干预后家属满意度比较。采用自制的家属满意度调查表对患者家属进行问卷调查，并比较两组患者家属得分。该问卷总分为100 分，＞95 分为非常满意，80～94 分为满意，＜79 分为不满意。总满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。该问卷克伦巴赫系数（Cronbach’α）为0.83，重测信度为0.88。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组干预前后焦虑、抑郁评分比较
护理干预3 个月后，两组焦虑、抑郁评分均低于干预前，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 两组干预前后焦虑、抑郁评分比较（分，）
表1 两组干预前后焦虑、抑郁评分比较（分，）
2.2 两组并发症总发生率比较
观察组并发症总发生率低于对照组（P ＜0.05）。见表2。
表2 两组总并发症发生率比较[例（%）]
2.3 两组家属护理满意度比较
观察组患者家属满意度高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。
表3 两组家属护理满意度比较[例（%）]
3 讨论
糖尿病是结核病的主要危险因素，随着糖尿病的流行，合并肺结核的共病患者越来越多，已经日益成为全球共同关注的公共卫生重大问题[12]。研究表明，结核病患者中糖尿病的全球患病率中位数为16.0%，糖尿病患者中结核病的全球患病率中位数为4.1%。性别、年龄、城市居民、吸烟、久坐的生活方式、不良的血糖控制及有糖尿病和结核病家族病史被认为是糖尿病合并结核病的危险因素[13]。而集束化护理已被证实是一种有效的护理干预手段，对于糖尿病、结核病、乳腺癌、压疮、外科感染等各种慢性病包括不良并发症等均有较好的效果，能够有效提高患者住院满意度、依从性、缓解负性情绪、降低并发症的发生率、缩短住院时间等[14-22]。本研究在循证的基础上，制订了集束化护理方案，主要包括组建多学科合作小组、营养管理、健康教育和心理护理4 个方面，从这些方面着手对患者进行干预并收集数据，在干预过程中随时询问患者需求和感受，动态评估和及时调整干预措施，3 个月后收集两组数据并分析，结果示干预后两组焦虑和抑郁情绪均较之前有了明显改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义。在干预过程中，通过观察发现患者尤其是两种慢性疾病共存的患者对于疾病的恢复和治疗费用具有很高的担忧，对医护工作者的治疗具有较大的不信任感，因此在加强护理干预的同时，着重宣教疾病知识和预后，针对每一位患者结合其教育经历和家庭背景做了针对化个体化的心理护理，其结果较好，有效改善了患者的焦虑、抑郁情绪，同时也增加了患者对医护工作者的信任感。现已有研究[23-26]将集束化护理干预应用于肺结核患者证实该干预手段对于肺结核患者的效果较好，尤其是其生活质量、经历咯血后对疾病的恐惧、焦虑心情方面具有显着改善作用。因此，本研究通过制订肺结核合并糖尿病患者集束化护理方案并应用，提出了肺结核合并糖尿患者的临床护理管理方案。干预结果较好，显着降低了患者的并发症发生率并改善了患者焦虑抑郁的负性情绪，提升了患者的护理满意度，创新性地丰富了集束化护理干预的内容，同时也验证了集束化护理对于肺结核合并糖尿病患者的临床护理具有良好的效果，给临床共病管理提供借鉴，值得临床实践并推广。
