安静娟 吴昆旻 李泽卿 朱春晖 杨 祁 沈 洁 费优鹏 王俪蓉
江苏省第二中医院 南京中医药大学第二附属医院耳鼻咽喉科，江苏南京 210000
声带白斑是黏膜上皮角化增生和过度角化所发生的白色斑块疾病，以成年男性较为多见，其病因目前尚不明确，多数学者认为主要与吸烟、嗜酒、胃酸反流及微量元素缺乏有关[1-3]。患者常表现为声嘶、喉氧、咳嗽及咽喉部异物感等临床症状。声带白斑是一种癌前病变，与喉癌发病有关，故一旦发现，应及时就诊，早期治疗[4]。手术是其常用的治疗手段，但该法并不适用于早期无需手术治疗的声带白斑患者，故此类患者一直缺少治疗方案。常规西药治疗如雷贝拉唑虽能有效治疗胃酸反流，控制白斑，但此药长期服用安全性较差。中医将声带白斑归属于“慢喉喑”范畴，多因痰瘀互结，阻滞咽喉，以致其气机不畅，凝聚为痰，结于喉部生白斑，症属痰瘀互结、瘀血阻窍，故应以活血化瘀、通窍开喑为治疗大法[5-7]。本研究根据陈国丰主任经验方“利咽开音方”，随症加减应用。利咽开音方（江阴天江药业有限公司，批号：0811104）由藿香、佩兰、陈皮、三棱、莪术、苍术、砂仁、厚朴、白花蛇舌草、枳壳、苏子、生甘草及木蝴蝶组成，具有行气化痰、利咽开音的功效，该药方为陈国丰主任临床多年经验总结而成，通过临床实践证明其具有一定科学性[8-9]。嗓音病变为患者的日常生活带来极大影响，故对嗓音进行有效评估具有重要临床价值。计算机嗓音分析是以电脑为基础的综合性嗓音分析，能简单分析嗓音，并正确诊断嗓音变化，对治疗后患者的状态做客观测定[10]。因此，本研究主要采取利咽开音方治疗声带白斑，并利用计算机嗓音做客观分析以评估其临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017 年3 月至2019 年10 月江苏省第二中医院（以下简称“我院”）收入的声带白斑患者69 例为研究对象。纳入标准：①西医诊断标准，符合《喉白斑诊断与治疗专家共识》[11]中声带白斑的相关诊断；②中医诊断标准，符合《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[12]中瘀血阻窍症的相关诊断；③经电子喉镜检查示双侧或单侧声带前中1/3 处，有病变位于前连合处确诊为声带白斑；④采取保守治疗；⑤患者对本研究知情并签订同意书。排除标准：①伴有其他喉部病变或嗓音嘶哑；②对本研究药物存在禁忌证；③合并心肺等重要脏器功能不全或血液系统疾病；④伴有精神类疾病或交流障碍。采取随机数字表法分为研究组（35 例）与对照组（34 例）。研究组男26 例，女9 例；年龄28～77 岁，平均（51.24±3.05）岁；基础史：吸烟史30 例，嗜酒史21 例。对照组男28 例，女6 例；年龄27～78 岁，平均（51.33±3.11）岁；基础史：吸烟史29 例，嗜酒史18 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核并通过。
1.2 研究方法
对照组采取常规西药治疗。给予雷贝拉唑（生产厂家：济川药业集团有限公司，规格：10 mg，生产批号：1708093）餐前空腹口服，10 mg/次，每晚1 次。进行相应的饮食调整，避免餐后诱发胃内容物反流的运动及因素。患者在白斑消失后连续服用2 周。
研究组给予常规西药联合利咽开音组方治疗，常规西药治疗同对照组。组方：藿香10 g、佩兰10 g、陈皮6 g、三棱6 g、莪术6 g、苍术6 g、砂仁10 g、厚朴6 g、白花蛇舌草15 g、枳壳6 g、苏子10 g、生甘草3 g 及木蝴蝶3 g。再根据病情加减，如伴有清嗓者，可加入麻黄和杏仁等；伴有脾虚者，可加入党参和山药等；伴有阴虚者，可加入麦冬和女贞子等。水煎服，1 剂/d，1 剂分2 次分服，持续服药8 周。服药期间注意饮食。
1.3 观察指标
客观嗓音评估：在符合标准的嗓音检测室（环境噪声＜45 db）内进行，计算机嗓音测试系统仪器由德国XION 公司提供。患者取舒适体位，与麦克风口距约30 cm，指导其平稳发a 音3 次，持续3 s，从元音中提取平稳段。通过多次发音利用计算机嗓音测试系统对患者的音域进行频谱分析。评估指标：基频微扰（Jitter）、振幅微扰（Shimmer）、基频 扰动商（pitch pertarbation quotient，PPQ）、噪谐比（noise to harmonic ratio，NHR）及最长发声时间（maximum phonation time，MPT）。
临床疗效：根据“中华人民共和国药品管理法”[13]及“中医病证诊断疗效标准”[14]评估疗效。疗效标准：临床症状完全消失，镜下未见白斑，声带活动良好为痊愈；临床症状较前缓解，镜下见白斑减少，但仍存在点状白带，声带活动较好为显效；临床症状无改变，且镜下可见白斑，声带活动欠佳为无效。有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。喉部黏膜上皮内乳头样毛细血管袢（intraepithelial papiuary capinary loop，IPCL）分型参照《电子喉镜临床应用》[15]。分型标准：Ⅰ型为形态正常，分布均匀，无IPCL 形态，镜下可见清晰血管；Ⅱ型为血管管径粗，存在充血，IPCL 形态基本不存在，镜下可见清晰血管走行；Ⅲ型为声带白斑较薄时见血管，IPCL 形态基本不存在；Ⅳ型为IPCL 形态存在，排列规则，呈棕色小斑点，血管走形不可见。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0 进行统计分析。计量资料用均数±标准差（）表示，组间采用独立样本t 检验、组内均采用配对样本t 检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
研究组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
表1 两组临床疗效比较[例（%）]
2.2 两组治疗前后IPCL 分型比较
两组治疗前Ⅰ～Ⅳ型比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组IPCL 分型比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。
表2 两组IPCL 分型比较[例（%）]
2.3 两组治疗前后客观嗓音比较
治疗前，两组客观嗓音比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后两组Jitter、Shimmer、PPQ、NHR 及MPT较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后客观嗓音比较（）
表3 两组治疗前后客观嗓音比较（）
注：t1、P1 值为两组治疗前的比较；t2、P2 值为两组治疗后的比较。Jitter：基频微扰；Shimmer：振幅微扰；PPQ：基频扰动商；NHR：噪谐比；MPT：最长发声时间
2.4 两组不良事件发生比较
研究组不良事件反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。
表4 两组不良事件发生比较[例（%）]
3 讨论
声带白斑为声带黏膜上皮角化增生性病变，发展缓慢，病程可长达数年，部分病例有癌变的可能[16]。该病以声音嘶哑为主要临床表现，且随着病变进展而加重[17]。祖国医学认为声带白斑属“慢喉喑”，多因肺脾失调，内生痰浊，凝结咽喉，瘀滞增生，壅滞经络，阻滞气机，不能濡润清窍，痰结与喉，显于声带成白斑[18]。故治疗关键在于行气活血、化瘀祛痰。我院研究发现，在西医治疗的基础上加服利咽开音方可有效缓解患者临床症状，提高治疗效果。利咽开音方汤方组成包括藿香、佩兰、陈皮、三棱、莪术、苍术、砂仁、厚朴、白花蛇舌草、枳壳、苏子、生甘草及木蝴蝶。其中陈皮、厚朴行气化痰散结；砂仁、苍术和佩兰芳香化湿；三棱、莪术破血行气，消积止痛；白花蛇舌草清热解毒；枳壳疏肝理气；苏子降气化痰；生甘草、木蝴蝶宣肺利咽，开音收敛[19-20]。本药方配伍精良，可破血行气利湿、化痰散结利咽。本文研究组治疗后声带白斑逐渐减少，效果确切，与周晓蕾[21]研究结果相似。
有研究指出，中医治疗能显着改善声带白斑患者的病理症状，促进转归[5]。喉镜下IPCL 形态变化可直接反映疾病的变化与进展。治疗后，观察组随着IPCL分型增加占比逐渐减少，且低于对照组，提示利咽开音方能显着改善患者IPCL 形态，尤其是对白斑患者效果明显。嗓音的恢复可通过嗓音客观值直接进行观察，嗓音的声学检测是喉功能检测的客观指标。本研究采取计算机嗓音系统对患者嗓音进行分析，并计算其嗓音特征及差别，从而在一定程度上评价嗓音，判断病情程度。既往研究表示，中医治疗对声带白斑具有积极作用，特别是在改善嗓音方面[6]。本研究发现，治疗后，两组患者Jitter、Shimmer、PPQ、NHR 及MPT均下降，且研究组低于对照组，与上述结果一致，显示利咽开音方在治疗声带白斑，改善嗓音方面效果显着。分析可能与方中陈皮理气化痰、莪术活血破瘀、生甘草滋咳祛痰有关。现代药理学研究指出，陈皮可刺激支气管，引起腺体分泌增多，从而达到祛痰的作用；生甘草含甘草黄铜，具有明显的镇咳、祛痰作用；木蝴蝶中含木蝴蝶苷等成分具有消炎作用，可有效消除咽部炎症有关。故本研究研究组不良反应发生率低于对照，提示利咽开音方联合西药治疗声带白斑效果肯定，安全性较好。
本研究由于样本数量较少，且未能探讨利咽开音方对声带白斑的长期疗效及其对喉癌变的防治作用，望未来此类研究能加大样本含量，进一步证实。
综上所述，采取利咽开音方治疗声带白斑，并进行客观嗓音评估后发现，利咽开音方在治疗声带白斑，改善嗓音方面效果确切。
