廖雪晶 张 双 王奕方 康向东 王庆国
北京中医药大学中医学院北京市重点实验室，北京 100029
酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是指长时间酗酒而诱发的肝脏类疾病，其临床病理发展过程逐渐加重，根据其肝纤维化的程度可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化3 种类型[1-2]。西医治疗ALD 不良反应明显，有一定局限性，中医治疗ALD在整体观念的指导下，辨证施治、药证相契。在避免不良反应、提高患者生命质量、有效减轻临床症状等方面发挥了独特的优势[3-5]。王庆国教授，为北京中医药大学博士研究生导师，终身教授，第五批全国名老中医，王庆国教授寄于医林五十余载，临床擅长辨治肝胆脾胃疾病，且效果突出，对ALD 治疗见解独到。王庆国教授认为ALD 以湿热郁遏为标，肝郁脾虚是本，故治疗时应“清利湿热，解毒退黄”以治其标，待湿热解除后，再“疏利肝气，健运脾土”以治其本，常用柴胡解毒汤及其加减类方，效果显着。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅。现将王庆国教授运用柴胡类方治疗ALD 的经验介绍如下，以飨同道。
1 把握基本病机，谨守治疗总纲
病因为本，证候为标，ALD 的发生也和其他疾病发生一样，先有正气内虚、抵抗能力低下的内在因素，所谓“邪之所凑，其气必虚”。王庆国教授认为本病中肝郁脾虚为本，过量饮酒，酒毒湿热内蕴，损伤脾胃，脾土受损，失其健运之机，气机升降失常，清阳不升，浊阴不降，清浊相混，中土壅塞。土壅木郁，累及肝木，肝木无以疏泄，失其冲和条达，气血不畅，日久则气滞血瘀痰浊互博，结于胁下，引发本病。正如《医宗金鉴·删补名医方论》所论：“盖肝为木气，全赖土以滋培……若中土虚，则木不升而郁。”
王庆国教授认为湿热酒毒郁遏为标为本病发生的又一病机。《本草求真》提出“酒……而性皆热。若恣饮不节……湿热生病，殆不堪言”的观点。酒毒最易生湿化热，且加之情志、体质、饮食影响，湿热酒毒随病情进一步发展，胶结不化，蕴于中焦，日久湿热更甚，酒毒更深，困遏脾土，壅塞肝胆。故曰“酒之伤人，湿而且热”[6]。
ALD 的发生发展，责之于标本的共同作用，故临床治疗上应明辨标本，以清热利湿与疏肝健脾为治疗大法。王庆国教授常以柴胡为主药，以柴胡解毒汤为基础方，并通过加减化裁为柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤等柴胡类方，清热与利湿相合，调肝与理脾并重，共奏疏肝理脾、解毒利湿之功。本病肝郁脾虚为本，故常用柴胡、黄芩相配，疏散与清泄并行，枢机因而和畅；且肝病最易传脾，解毒清热之后当固脾胃，邪气衰减之后当顾正气。若一味祛邪，忽视后天，伤及正气，则加生黄芪、炒白术、炙甘草等健补脾气、培元补虚；湿热蕴结为标，“热得湿而愈炽，湿得热而愈横……湿热两合，其病重而速”，湿热毒邪胶着难解之时，则加增入滑石、寒水石、生石膏等甘寒清解湿热之品，湿去热解。
2 中西互参，分期论治
在标本病机基础之上，随病理发展规律，疾病呈现阶段性变化，中医根据ALD 临床表现、证候分型、病因病机等，将其分为初期、中期、末期，对应“伤酒”“酒癖”“酒臌”三个阶段[7-8]。王庆国教授认为，从“伤酒”到“酒癖”进而演变为“酒臌”的过程，和酒精性脂肪肝向ALD 的发展是一样的，应根据疾病所处的不同临床病理阶段分析其病机演变，分期结合辨证治疗ALD，但仍应以疏肝健脾、利湿清热为治疗总纲，故治疗不离柴胡类方。
2.1 初期病在气分，治宜清热利湿、调和肝脾
ALD 初期多为酒精性脂肪肝或轻型ALD，主要是乙醇本身和其氧化物通过多种途径直接或间接损害肝脏正常的功能和结构所致[9-11]。此阶段临床症状轻微，实验室检查谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻微异常，可出现轻度黄疸[12-13]。王庆国教授将此期归为“伤酒”范畴，病在肝胃。由于饮酒过多，湿热酒毒内蕴，气血运行不畅，阻滞肝络，肝气失调，横逆犯于脾土，脾气失于健运，胃气失于受纳，中焦气机受阻，气机升降失常，而致“伤酒”之证。证见脘腹痞满、纳食不佳、胁肋胀痛、周身疲乏等。《诸病源候论》云“此由饮酒多食油烩之类……水气与食结聚……所以成痞”[14]。
王庆国教授认为此期病在气分，证属酒毒湿热蕴结，肝脾不调，以清热利湿解毒、调和肝脾为主要治疗方法，临证多用柴胡解毒汤加减。药物组成：柴胡10 g、黄芩10 g、茵陈30 g、风尾草30 g、土茯苓20 g、草河车15 g。方中柴胡疏肝解郁，清解肝胆邪热；黄芩清热利湿，保肝利胆；茵陈性行散，畅行内外，能通利水道，逐湿从小便而去，湿去则热无所倚，并随湿而去，用于治疗各类因湿热结聚而发的诸多疾病；土茯苓清热解毒，淡渗利湿，使湿热之邪从小便而出；凤尾草解毒利湿；草河车清热解毒，止痛消炎，共为佐药。且王庆国教授认为大量利湿解毒药可降低转氨酶，防止脂肪在肝细胞沉积，抑制肝内管状结构变形。
2.2 中期病在血分，治宜清热利湿、化瘀通络
ALD 初期未及时治疗，随病程发展，可引起肝细胞代谢障碍，引发炎症、坏死等，导致酒精性肝炎[15-16]。临床上认为此期对应中医学的“酒癖”，病在肝脾[17]。病因病机多因病程迅速发展，湿热酒毒之邪不解，伤肝损脾，进一步影响气机升降。气滞、血瘀、痰浊或阻于腹部，或积于胁下，发为“酒癖”。证见胁下积块、形体消瘦、面色萎黄或晦暗、纳呆呕恶、舌质紫黯或有瘀斑等。明代朱橚《普济方·积聚门》：“夫酒癖者，由饮酒多，食鱼脍之类，腹内痞满，因而成渴，又饮水，水气与食结聚，兼遇寒气相加，所以成癖。气停积于脾胃，脾胃得癖气，不消化，故令宿食不消，腹内胀满，噫气酸臭，所以谓之酒癖，宿食不消也。”
王庆国教授认为此期病在血分，应尽早予以清热利湿、化瘀通络之法。因肝喜条达，主疏泄，气机条达可促进血脉的运行；而肝可藏血，因此肝病恒多为气血郁滞之病，治疗当以凉血、活血为主，兼清利气分湿热。方用柴胡活络汤加减。本方是在柴胡解毒汤基础上加养血和血、活血通络之品而成。药物组成：柴胡10 g、黄芩10 g、茵陈30 g、凤尾草30 g、土茯苓20 g、草河车15 g、当归15 g、白芍20 g、泽兰15 g、土元10 g、茜草15 g、煅牡蛎30 g、炙甘草10 g。方中当归、白芍补血活血、敛阴柔肝；土元、茜草、泽兰解毒清热、散瘀活络；煅牡蛎散结软坚，炙甘草和中补脾，调和诸药。诸药合柴胡解毒汤，既可清热利湿解毒、疏利肝胆，又可活血化瘀、疏肝通络。王庆国教授指出，此阶段是ALD 的关键阶段，肝细胞发生炎症和坏死，并逐渐向肝硬化过度，故阻断疾病进一步发展是此阶段治疗关键。本方诸药综合，既可抗感染、抗炎，又可防止肝纤维增生、预防肝硬化。
2.3 末期气血水互结，治宜滋阴柔肝、软坚散结、活血化瘀
若酒精性肝炎治疗不当、失治误治，肝纤维化程度加重，最终会衍变为酒精性肝硬化，此为ALD 的终末阶段[18-20]。此期和中医学的“酒臌”相关，病在肝脾肾。纵酒不节，病情迁延，邪气未退，正气已衰，肝脾肾三脏俱损，气滞、血瘀、痰浊、水湿日久不化，终成“酒臌”。证见胁下症块、疼痛拒按、腹部膨隆、青筋暴露、面色萎黄、四肢消瘦等。《不居集·酒臌》“少年纵酒无节，多成酒臌”。
王庆国教授指出此期气、血、水互结，肝、脾、肾失调，本虚标实，正虚邪恋，治以滋阴软坚、柔肝养胃、活血化瘀。因久用渗利水湿之品，伤阴在所难免。阴损肾阳，肾精无以蒸腾，肾气难以化生，水精凝滞，聚而为水，从而形成阴精匮乏、瘀热内蕴、络阻水停的局面。方用柴胡鳖甲汤。药物组成：柴胡6～10 g、北沙参20 g、麦冬15 g、玉竹15 g、生地20 g、丹皮10 g、白芍20 g、土元10 g、茜草15 g、炙鳖甲20 g、煅牡蛎30 g、炙甘草10 g。方中柴胡疏肝理气，引诸药入肝经；鳖甲、牡蛎软坚散结；麦冬、玉竹、沙参、生地滋养肝胃之阴；丹皮、白芍凉肝柔肝；茜草、土元活血化瘀、通络消积，炙甘草和中补脾，调和诸药。本期患者肝肾阴虚明显，而柴胡性升散外达，有截肝阴之势，故柴胡用量一般应在10 g 以下。王庆国教授认为此终末阶段以抗肝硬化、保护肝细胞为要，本方可防止肝细胞进一步损伤坏死，且鳖甲、煅牡蛎等软坚药能有效抑制肝星状细胞的“持久化”激活和增殖，阻止肝硬化发生。
2.4 揆度证候变化，灵活化裁
临床应用柴胡类方辨治ALD 应辨证入微，注意随症加减，灵活化裁。若湿热毒邪较重或肝火炽盛，则在柴胡类方的基础上加金钱草、垂盆草、白花蛇舌草，清泄肝胆湿热。且金钱草、垂盆草、白花蛇舌草中的黄酮类成分已经被证实具有保肝抗炎、降转氨酶、调节胆红素等多重作用[21-25]。若湿热毒邪更重，口渴喜饮，舌苔黄厚腻，则加生石膏、滑石、寒水石等，以加大清热利湿，泻火解毒之力；此三药组合，即《温病条辨》中的三石汤。用三石，寒能清热，淡能渗湿，辛能散郁，甘能润养[26]。三药协同，清热利湿，酒毒热邪俱清。若肝区疼痛明显者合用金铃子散、丹参、赤芍、川芎等疏肝通络、活血止痛；大便溏稀，脘腹胀满而属于脾气不足者，加白术、茯苓、党参等健脾益气；兼中阳不足者，加干姜、桂枝、白术、党参等温补脾阳；小便黄、尿浑浊者，加虎杖、金钱草、车前草等清热泻火、渗利湿热；转氨酶居高不下者，加用五味子、垂盆草等；白蛋白降低、球蛋白升高、清蛋白和球蛋白比例倒置，重用土元、茜草；伴有黄疸者，合用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子柏皮汤等。
3 验案举隅
患者，男，37 岁，2018 年10 月就诊于东城中医院。主诉：平素嗜酒，肝区不适反复发作多年，加重1 周。刻下症：肝区不适，有针刺感，连及胁肋，面黄，小便黄，脘腹胀满，食少纳呆，晨起泄泻，疲乏无力，舌红苔黄腻，脉弦滑。曾在北京302 医院行肝穿刺，怀疑为ALD。在西医建议下服用糖皮质激素、美他多辛等药物进行治疗，有一定效果，但停药即犯。血常规示：谷氨酰转肽酶120 U/L，谷丙转氨酶51 U/L。B 超示：胆囊毛糙，肝内钙化灶，中度肝损害。西医诊断：酒精性脂肪肝。中医诊断：伤酒，证属肝郁脾寒，湿热内蕴。治法：疏肝温脾，清热利湿。处方：柴胡解毒汤、柴胡桂枝干姜汤合方加减。方药：柴胡10 g、茵陈30 g、黄芩15 g、凤尾草30 g、土茯苓40 g、桂枝8 g、干姜15 g、煅牡蛎15 g、酒大黄1 g、炒栀子6 g、鸡内金10 g、金钱草30 g、五味子10 g、石斛15 g、羌活3 g。14 剂，日1 剂，水煎服，早晚分服。
上方加减服用两月余，复查谷丙转氨酶37 U/L，谷氨酰转肽酶40 U/L，彩超示：肝、胆、脾未见异常。余症皆减。后嘱其定期中药调理以巩固疗效。
按语：由于ALD 患者病情错综复杂，病机并非一成不变，故临床施治，首先需要抓住主要病机选定主方。此患者病在气分，未及血分，兼见有脾阳虚象，属肝热脾寒证。故以柴胡解毒汤、柴胡桂枝干姜汤合方，疏肝温脾、清利湿热。患者平素嗜酒，酒毒湿热之象显着，小便黄赤，故加用金钱草解毒利湿清热；患者面目发黄，黄疸之象显着，故加栀子、酒大黄，利湿退黄；且酒大黄祛瘀通络，可除胁肋不适；患者转氨酶较高，故加五味子保肝降酶[27-28]；加煅牡蛎、鸡内金以助软坚散结消石之功，预防胆汁淤积；患者病位虽仍在气分，仍未伤阴，但恐湿热有伤阴之虞，故加石斛滋阴清热，补肝胃之阴，兼保肝利胆；《本草备要》中提及羌活善“搜肝风，泄肝气”，故少佐羌活增强疏肝之效。患者晨起泄泻、疲乏无力，脾寒之象明显，故加桂枝、干姜温脾和中。诸药相合，湿热酒毒之邪得清，肝胆气机自调，脾阳得复，病邪自除。
ALD 为过度饮酒导致的慢性中毒性肝损伤，王庆国教授治疗ALD 强调明辨标本，分清主次，本病以肝郁脾虚为本，酒毒湿热蕴结为标，故以柴胡类方为主方，疏肝健脾、清利湿热为治疗主轴；其次，王庆国教授重视中西互参，随病机推演，根据疾病不同阶段不同证候特点，分期结合辨证治疗：初期、中期疏肝健脾、清热利湿为主，后期扶正祛邪、攻补兼施；最后，王庆国教授强调辨证入微，灵活化裁：依照具体证候不同，随证加减特色用药。
