康 健 吴永刚 张亚军
陕西中医药大学马克思主义学院，陕西西安 712046
唐代着名医药学家孙思邈提出的“大医精诚”寄托着中国传统医学的终极理想境界，是中华优秀传统文化的重要组成部分。要实现“大医精诚”思想在新时代的创新性发展和创造性转化，继续发挥医德引领作用，就要进行思想溯源，探寻其意义源头和价值支撑，正本清源、守正创新，充分发掘其丰富内涵。
1 “巫医同源”与“大医”思想溯源
六朝以前，“大医”“太医”相通。孙思邈“大医”概念异于传统“太医”，其思想或有异于传统沿袭[1]，学界对此有两种看法。一种认为“大医”或来源于佛教“大医王”概念[2]。另一种认为《大医精诚》受本土儒道思想影响更大。
1.1 共同的巫术起源
“巫医同源”是关于传统医学起源较为公认的学说。《论语》记载：“南人有言曰：‘人而无恒，不可以作巫医’。”[3]《楚辞》中记载的许多草木既是祈禳的神物，也是治病的草药，可见巫和医之间具有着密切的联系[4]。医在上古时期本就是巫，医术即巫术。许慎曾解释：“古者巫彭初作医。”可见巫和医在形象上同出一源。“毉”即医治。“毉”“医”会通，“医”下部为“酉”，《说文解字》称：“医，治病工也……酒所以治病也。”[5]即以酒治病。饮酒所带来的迷醉状态，是巫术活动必不可少的重要媒介。
“巫”是佛教医学的重要组成，释迦牟尼就是一位能够治愈信众疾病的宗教神，信徒只要做到“因信称义”，即可药到病除。“大医王”形象兼具巫和医双重身份，历朝历代有关于巫医的记载同“大医王”亦医亦巫的形象十分相似。时至今日，民间仍然活跃着巫医，巫术始终在医疗中占据一席之地。
1.2 身份和地位相似
1.2.1 社会身份相似 巫医既是宗教巫师，也是世俗医师。《逸周书·大聚》记载“乡有巫医，具百药，以备疾灾”[6]，巫医在民间确有着医师身份和一般职能。此外还有一类疾病：“贞，疾齿，卸于父乙。”治疗方法是通过巫术向先祖祷告。巫医在此又回到了神巫的原貌。作为宗教领袖的释迦牟尼，制定戒律，通过神力、奇迹等方式指导僧伽修行，守护信众精神健康。作为世俗医者，以医学知识保护僧侣身体健康。因此传统医者和“大医王”在社会形象上相似。
1.2.2 社会地位相似 医师和“大医王”社会地位都不高。“医生因为与各种等级的患者相接触，因而被认为是不纯洁的。而僧侣云游四方、浪迹天涯，以乞讨为生的特点，与医生有着高度的相似性，因而医生很容易为僧侣所接受，僧侣也更容易掌握经验医学的相关知识”[7]。从字形上看，“巫”“医”皆与“工”互训，同属百工之流。商代末期出现了以治病为职业的巫师，“是由一些等级较低但职能更专门的小巫师来担任……都是服务上层贵族的”[8]。一直延续至战国，《庄子》书中仍有大量巫觋形象，地位低下，聊以糊口，命运悲惨[9]。相近的社会地位使得医者与“大医王”之间产生身份共鸣。
传统医学和佛教医学都经历过巫医难分的神灵主义医学模式，“大医”一词借鉴了“大医王”形象及其典故。但由此断言孙思邈“大医”思想全然来自佛教则未妥。中印医学客观上存在巨大时空差异，“大医王”形象流入中国时，传统医学早已摆脱神灵主义医学模式，立足中国传统哲学内核。
2 “医贵精诚”及其哲学转向
陈邦贤曾划分医学早期发展为三阶段：“始而巫，继而巫和医混合，再进而巫和医分立。”[10]春秋战国时传统医学已经掌握了系统化的医学理论，对疾病的分析也转向客观化、理性化。这一转变与当时人文精神的觉醒近乎同步，医学吸收哲学思想革新，形成了以“精诚”为核心的自然哲学医学新模式。
2.1 大医之精
2.1.1 医道贵精 思想界尝谓春秋时代为“人的发现”时代。老子始言人之独特：“故道大，天大，地大，人亦大。域中有四大，而人居其一焉。”[11]唯人独得天地至正至精之气，人为天地间至贵。医学吸收人本主义精神，强调人的尊贵与独特。孙思邈曾言：“夫天布五行以植万类，人禀五常以为五脏……头圆法天，足方象地，眼目应日月，五脏法五星，六腑法六律，以心为中极。大肠长一丈二尺，以应十二时；小肠长二丈四尺，以应二十四气；身有三百六十五络，以应一岁；人有九窍，以应九州……”[12]足证孙思邈的医学理念中具有浓厚的“天人相感”哲学思想。
从本体层面上以人为天地精华，让医学从诞生之初就具有非同寻常的本色。“医之为道，乃古圣人所以泄天地之秘，夺造化之权，以救人之死”[13]。医学与天地相参，如不能参悟其中精义奥妙，掌握神机灵变，就无法领会医学之本质，这也是医学“精”于其他诸学科之所在。
2.1.2 医理精微 首先，医学理论关涉哲学理论。“气论”是中国哲学宇宙论的核心思想，也是传统医学的核心理论。中国哲学认为“气变而有形”，万物皆是由气组成。医学继承哲学，认为人体本是一气运行，气聚则生，气散则死，对气的认识构成了医学认识论基础。《黄帝内经》随处可见“气论”影子：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”[14]病变全在于气之运行通畅与否，在看病过程中要从气之运行整体入手，把人看作一个各部分相互联系的整体，只有整体气运通畅，才能够避免局部疾病。
气虽一本，其分则万殊，要想把握气机运行，就要详加分辨。气分阴阳，相感相通，变化万端。一体之内气又分清浊，依其性质又可分为卫气、营气等。此即《黄帝内经》“天地之间，六合之内，其气九州九窍、五脏、十二节，皆通乎天气”[14]之意。气化关系的多样性使得病症也复杂多样，从病理上来说，冷热寒暑，阴阳未济，四时不调皆可致病。治疗手段上，虚补实泻，汤剂丸药，各有所宜。这也是《大医精诚》：“今病有内同而外异，亦有内异而外同……唯用心精微者，始可与言于兹矣。”[12]之深意。传统医学理论处处透露着哲学的思辨气质。学医之人须详加分辨，如此方能精通医理，体会自然之精细，气运之精微。
2.1.3 医德精深 尊重生命是传统医学伦理的核心要素。人从天地化育而来，最高理想是曰“天人合一”。孔子曾以“四时行焉，百物生焉”来描绘天地化育之功，“天人合一”就在于人能够继承上天生生不息的最高意志。医学学科特点正好契合了“生生之德”的终极理想，“天人合一”是医德伦理背后的形而上学支持。医学的初衷就是保全生命，医生最为根本的道德品质就是尊重生命。这也是孙思邈以“先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”为“大医”之首要紧的原因。“恻隐之心”是对生命的尊重和观照，是人之为人、医之为人的根本，具有逻辑上的绝对优先性。“生生”是大医首要之德，是医学伦理的大本大源。尊重生命还要将“恻隐之心”推广开来，尊重生命的一切形式，做到“推己及人”。孙思邈所谓“至于爱命，人畜一也，损彼益己，物情同患，况于人乎？”[12]，戕害生命是违反生生之德这一医德根基与前提的，唯有在迫不得已的情势下，才依照生命远近亲疏的等级原则来救人。
《内经》“从阴阳则生，逆之则死；从之则治，逆之则乱”[14]，正是循着“天人合一”的理论思维。最理想的医疗不是“药到病除”，而是依照阴阳之气的变化调整生活节律，此即“上工治未病”。大医的终极追求就是理解这种天地阴阳的运行之道，从而指导个体使免于疾病困苦。
2.2 大医之诚
“诚”本意真实无妄，经儒家诠释，成为贯通天人的不二法门。以诚言医，吸收了诚作为天人合一的重要方法，是“尽性”“化物”乃至“成神”的重要路径。
2.2.1 “本然之诚”的价值体系 本然之诚即真实、可信。人继承了天道之“诚”，人道因此也是诚的。此即《中庸》所说“诚者，天之道也，诚之者，人之道也”[3]，“诚”是理解天地运行的前提。“阴阳合散，无非实者”“夫微之显，诚之不可掩如此夫”[3]，唯有“诚”才能真正深入阴阳合散的细微变化中。医学探究人体奥秘，参悟天地之道，必然要思考天道之“诚”。“大医”精通人体奥秘，“顺乎天而应乎人”，正是发挥“诚”的结果。
“诚”是“善”的基础和前提。真实、真诚是医疗的前提和基础，缺乏真诚可信的医治必然是无效的，医学的价值判定是基于生命本质所作的关于“诚”的正反命题。换言之，为医者最要紧处是诚与不诚，诚者“普救含灵”则为大医；不诚者戕害生命，不仅不能为医，更是“巨贼”。医学的独特性质决定价值伦理较之于技术能力具有绝对优先性，在价值领域，诚是绝对且唯一的价值标准。
2.2.2 “实然之诚”的方法指导 本然不能直接等同于现实。孙思邈曾谈到“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”[12]，仅有“纸上谈兵”是不可行的。没有真实、坦诚地了解医道仍然是一种不诚，是“深自误哉”。先天之诚不能代替后天经验，成为大医不仅要有“诚”的价值观，还要有“诚”的方法论，这种方法论总结起来就是：“博及医源，精勤不倦。”[12]
第一个方法是博览群经。孙思邈曾言“故医方卜筮，艺能之难精者也”[12]。二种职业都需要对天地之道进行细致入微的“仰观俯察”。医学理论将人置于天地之中，人的生老病死、喜怒哀乐无不与天地万物产生着关联。大医必须精于天地，察于阴阳，明乎四时。唯有精通外部世界的“大宇宙”，才能对人体的“小宇宙”有清晰的认识。除了医学专业外，命理、五经、诸子、天文等诸学科对大医都是必不可少的知识。“诚”的首要意义便是“博及医源，精勤不倦”：毫不懈怠地投入到医学钻研中，对医学源流及其脉络有系统掌握，对诸家学派有完整的了解。
第二个方法是习思结合。孙思邈多处强调“思”的重要性：“寻思妙理，留意钻研，始可与言于医道者矣。”“唯用心精微者，始可与言于兹矣。”[12]思即思考、反思，包含理性思辨和实践反思，前者能将书本知识内化为学者心中理性认识，后者则可以把间接经验转化为直接经验。“精”“勤”本为二义，“勤”指单纯的劳动，而“精”则兼具了主体的能动选择。孙思邈“精勤”合用，精在勤先，也说明了反思对于学习的重要意义：欲为大医，不仅需要勤习，还要精思。
博览群经、习思结合都关乎“本然之诚”的落实。博览群经是对于医学知识的“诚”，唯有对医学有真实、全面的了解，才能够“于医道无所滞碍，尽善尽美矣”[12]。习思结合是对于学者本人的“诚”，真诚的理解需要不断反思，如此方能内化于心。
2.2.3 “应然之诚”的功夫修养 应然之诚是关于大医与诚在何种条件下能够达到和谐统一理想状态及如何达到这种理想状态的理论。考察孙思邈思想，发现对大医的期望与传统儒家士大夫无异。“先发大慈恻隐之心”“见彼苦恼，若己有之”“澄神内视，望之俨然”都是儒家经典命题。大医的整体境界也契合《中庸》“尊德性而道问学，致广大而尽精微，极高明而道中庸”的君子人格。
达成大医境界修养的首要工夫是儒家“道心人心”之辩。《尚书》有“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允执厥中”十六字真言，二程注“道心人心”即为“人心，人欲。道心，天理”[15]。道心是先天禀赋的道德伦理，人心是后天形成的耳目之欲。医者如遵循道心，就能“安神定志，无欲无求”“澄神内视，望之俨然。宽裕汪汪，不皎不昧”；如放纵人心，则“瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命”“自逞俊快，邀射名誉”。大医就是要坚持扩充道心天理，克制人心私欲，用不断充溢的道心来克服蠢蠢欲动的人心。
道心人心本为一心。如朱子所说“只是这一个心，知觉从耳目之欲上去，便是人心；知觉从义理上去，便是道心”[16]。关键在于“惟精惟一，允执厥中”。“精则察夫二者之间而不杂也，一则守其本心之正而不离也”[3]。“精”是认知上明确与精细，能够于道心人心分辨出清晰的界限。对于医者来说治病救人、慈悲救苦是道心；自矜己德、经略财物是人心。二者本人所共有，但欲为大医，就需对其界限细加分辨。“一”是心理上安顿与坚持，意味着守原则不越界。对于医者来说，即“安神定志，澄神内视”。“安神定志”则明于天理，安于道心，即“反身而诚”，如此才能“纵绮罗满目，勿左右顾眄；丝竹凑耳，无得似有所娱；珍馐迭荐，食如无味；醽醁兼陈，看有若无”。“澄神内视”则不断向内反思，谨慎戒惧，不敢丝毫懈怠，即“强恕而行”。
“道心人心”和“惟精惟一”的工夫论皆指向中庸之道，其目的即统合天理人心，实现“天人合一”。天人合一亦是大医所追求的终极境界，要通达此境，既需要“诚敬”的修养工夫，也需要“精勤”的修炼方法，做到“尊德性而道问学”。
3 “精诚致大”与医哲互通
孙思邈笔下大医形象凸显了哲学化的道德理想人格。“大医精诚”透露着的是由道德理想不断充溢而形成的具有崇高人文色彩的理性主义精神。是“儒家道德理想人格概念在中医哲学范畴中的具体化”[17]。《大医精诚》所体现的，正是医哲互通互诠，相互融合。
3.1 以哲释医
哲学思想于医学往往能够起到提点要义的作用。《图注八十一难经·序》中提到：“徒通乎医者，庸人也。兼通乎儒者，明医也。”[18]，《儒门事亲·序》中认为：“医家奥旨，非儒不能明。”[19]这些都说明了哲学对医学在理论思维上的奠基作用。“精诚”从源头上首先是哲学概念，从“未发”说称之为“大人”，从“已发”说便是圣贤。理想的“大人”是“与天地合其德，与日月合其明，与四时合其序，与鬼神合其吉凶。先天而天弗违，后天而奉天时”[20]。能够顺乎天而应乎人，依照天道运行规律合理地安顿生命，总结即“天人合一”。
3.1.1 “精诚”工夫的医学意义 精诚作为哲学工夫，同时具有医疗意义。“健康”包含身体和心灵，精诚工夫恰是维护心灵健康秩序。儒家经典中有许多描述心灵疾病的案例，如刘宗周“念起念灭，为厥心病，还为意病，为知病，为物病”[21]，经典的还有阳明早年格竹患病，足见心理疾病的危害及治疗的重要性。相应地，也有许多以哲学工夫医治心灵疾病，如颜山农为罗汝芳医其“心火之病”[22]，可见哲学修炼工夫对于心灵疾病确能起到有效作用。部分学者甚至认为儒学能够作为灵丹妙药，“孟子之言性也，药也，有治而能善治者也；孔子之言性也，丹也，无治而无不治者也。此圣人之所以为万世医王也”[23]。如欲成为药到病除的大医，就不可不知针对心灵疾病的良药良方，掌握“精诚”的儒门心法，是成为大医的必修课程。
3.1.2 “精诚”对大医境界的扩充 精诚境界补充扩展了“大医”内涵。大医之“大”意为“摆脱物质欲望的影响，彰显自然天赋的道德本然状态……精诚动人、忠诚不二的道德理想人格”[17]。大医“至诚”境界从哲学上来说就是“大人”境界、圣贤境界。圣贤是立足于人之为人的本质而言的，精诚即使人专注于“自诚而明”的纯粹人性境界，从而上达天命，大医亦可以成就圣贤。神医如扁鹊者，可以望诊知疾而治未病，见微知着，让人起死回生，符合《中庸》“至诚”的圣贤之境：“至诚能化”“至诚如神”“至诚无息”。孙思邈所描绘的“大医”境界，由医学起始，终归于人性。立足医学又超越医学，站在与天地并立的“人极”立场，体悟宇宙大化流行，与天地之德相合。大医之境是人回归自身，体悟天道人心的哲学境界，哲学理想中圣贤之境藉由大医获得了在现实中的具体落实。
3.2 援医入哲
医学对于哲学亦有所补益。儒家重视仁孝，将“孝”视作“为人之本”。孙思邈认为“君亲有疾不能疗，非忠孝也”[12]，以“知医”作为“孝”的一部分。程颐曾说：“今人视父母疾，乃一任医者之手，岂不害事？必须识医药之道理，别病是如何，药当如何，故可任医者也。”[24]作为儒门大哲，二程兄弟继承儒家孝悌传统，亦通晓医学知识，善于把医学同哲学贯通，借医学为孝道落实的一个重要途径。程颢曾说：“切脉最可体仁。”“切脉时脉脉不断，就好像仁之为生生之体。”[25]现实生活中，疾病与人如影随形，随着年岁增长，染疾在所难免，“知医”也就成了尽孝的重要方式。
从医哲互通来看，大医的成就首先是医学的，其次也是哲学的。医哲互通在现实中的表现，一方面哲学的学科特点能够为医学提供形而上学支持，另一方面医学的救死扶伤特性也能够成就哲学诸如“仁孝”等命题，疾病总是生命过程中不可避免的情况，要想成全完整的生命之善，医学的保驾护航必不可少。
4 结论
“大医精诚”思想具有丰富内涵。“大医”概念演变史背后是传统医学由“巫医混合”到“巫医分离”，再到“援哲入医”的思想演进，是中国传统医学由巫术为主的神灵主义向“精诚”为主的自然主义模式转化。“精诚”蕴含了孙思邈对于大医本体、大医境界及大医修为的多重认识。深入“大医精诚”的哲学运思，能够为医德伦理提供更为丰富的诠释维度，也为“大医精诚”向现代职业精神和职业道德转化提供人文医学的深厚基础。
