罗随平

(天津市东丽区东丽医院神经外科，天津 300300)

自发性基底节区脑出血约占所有自发性脑内血肿的51.00%～73.3%，临床针对出血量<30 ml患者，一般以保守治疗为主，若出血量较大，患者出现明显颅内压增高症状以及神经功能缺失症状，则需立即采取手术治疗，抢救患者生命安全[1-2]。临床针对出血量较大的自发性基底节区脑出血的外科治疗方式较多，主要有立体定向钻孔抽吸置管引流+纤溶疗法、钻孔抽吸术等，但以上手术对患者造成的创伤较大，脑损伤程度较严重，不利于患者预后[3]。随着精准神经外科理念不断深入和显微解剖学的不断发展，显微手术因其病灶定位精准，能够减少对正常脑组织的损伤，而被广泛应用于临床治疗自发性基底节区脑出血。鉴于此，本研究探讨自发性基底节区脑出血患者采用经脑沟间皮层入路显微手术对Rankin评级及预后的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年8月～2020年1月于我院就诊的62例自发性基底节区脑出血患者，采用随机数字表法分为两组，每组各31例。纳入标准：均经颅脑CT确诊；资料完整；患者家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：合并凝血功能异常、严重血液系统疾病者；存在严重心、肝肾功能不全者；蛛网膜下腔、脑叶出血等其他部位自发性出血。对照组男17例，女14例；年龄34～65岁，平均(45.98±4.17)岁；基础疾病：糖尿病8例，高血压23例；体质量指数19～28 kg/m2，平均(24.12±1.20)kg/m2。观察组男18例，女13例；年龄35～64岁，平均(45.87±4.10)岁；基础疾病：糖尿病9例，高血压22例；体质量指数20～27 kg/m2，平均(24.23±1.18)kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法：患者入院后进入神经重症监护室，给予控制血压、脱水降颅压、完善脑血管CT血管造影检查。气管插管全身麻醉，于头皮上标示中央沟、血肿位置及外侧裂。做直切口于耳郭上方至顶结节附近。将软组织用乳突撑开器撑开，显露颅骨，颞侧钻孔。铣出2.5 cm×3.0 cm大小骨瓣。静脉滴注125 ml的20%甘露醇，以额颞侧为基底“C”形将硬脑膜剪开。对照组实施皮层造瘘显微手术，利用CT定位于血肿最近皮层造瘘，进入血肿腔对血肿进行清除。观察组实施脑沟间皮层入路显微手术，自外侧裂远端上支缘上回与颞横回之间脑沟锐性分离蛛网膜约2.0 cm，在分离过程中，若脑压较高，则先行部分解剖后从脑沟侧缘上回皮层穿刺血肿腔，抽出部分血肿，再对脑沟蛛网膜进行锐性分离。切开无血管区皮层长1.0～1.5 cm于脑沟底部皮层近血肿腔附近，进入血肿腔，在显微镜下尽可能彻底清除血肿，使用低功率双极电凝止血，无活动性出血后严密缝合硬膜。

1.3观察指标：①比较两组手术情况，包含术后血肿残留率和二次手术情况；②比较两组神经功能，于术前、术后1周采用格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)评估，包含语言反应、睁眼反应及运动反应3个部分，分值3～15分，评分越高，神经功能越好；③术后随访6个月，比较两组术后6个月Rankin评级，完全无症状为0级；有症状，但无明显功能障碍，不影响日常活动为1级；轻度残疾，但不需要帮助，能照顾自己为2级；中度残疾，需要帮助，但行走不需要帮助为3级；重度残疾，行走、日常生活均需要他人帮助为4级。

2 结果

2.1两组手术情况比较：两组术后血肿残留率、二次手术率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组神经功能比较：两组术后1周GCS评分较治疗前均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组术后6个月Rankin评级比较：观察组术后6个月Rankin评级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组手术情况比较[例(%)]

表2 两组GCS评分比较分)

表3 两组术后6个月Rankin评级比较[例(%)]

3 讨论

自发性基底节区脑出血一般在出血30 min后形成血肿，1 h后损伤主要机械性破坏胶质细胞和神经元，6～7 h后由于血清蛋白、凝血酶等作用，会导致血肿周围脑组织出现水肿[4-5]。脑组织激发损伤启动后，细胞坏死、水肿、凋亡及炎性反应细胞浸润，周围脑组织受压缺血、移位，进一步引起脑疝、脑肿胀、脑干衰竭，危及患者生命安全。因此，应尽早给予自发性基底节区脑出血患者手术治疗，最大限度清除血肿，减少血肿成分和降解物，进而减轻对周围脑组织的毒副作用，使受损神经元功能得以恢复，减轻脑组织继发性病理变化。

经脑沟间皮层入路显微手术能够精准定位病灶，利用沟、脑裂、池等结构暴露深部病灶，充分释放脑脊液，减少正常脑组织牵拉，可最大限度减少对周围正常组织的损伤，利于患者术后恢复[6]。本研究结果显示，观察组术后血肿残留率、二次手术率低于对照组，观察组术后1周GCS评分高于对照组，术后6个月Rankin评级优于对照组，表明自发性基底节区脑出血患者应用脑沟间皮层入路显微手术治疗效果显着，能改善患者神经功能，利于患者预后。本研究采用经脑沟间皮层入路显微手术治疗自发性基底节区脑出血患者，经脑沟间皮层入路进入基底节区血肿腔，可减少切开正常脑组织和皮质，最大程度地保护重要血管和功能区域，并能够较好地控制责任血管，有助于术后患者神经功能的恢复[7-8]。患者入院后需先行降颅压、止血、稳定血压等保守治疗至发病24 h，再行脑沟间皮层入路显微手术，此时能够维持血压平稳，防止再出血，提高手术效果。在实施手术过程中，应严密观察患者生命体征，一旦出现意识障碍，应立即复查CT，血肿破入脑室系统者，应可能吸除脑室内血肿，留置脑室引流管；血肿进展迅速者应积极行大骨瓣开颅显微手术治疗。

综上所述，自发性基底节区脑出血患者应用脑沟间皮层入路显微手术治疗效果显着，能改善患者神经功能，利于患者预后。