卢春兰
摘要：目的 探讨经股静脉插入的中心静脉导管（CVC）在肿瘤科临床护理方面的应用，CVC保证患者多程化疗及长期静脉输液治疗的顺利进行，也是肿瘤患者无法置入PICC时采取的重要的措施之一。方法 通过对肿瘤科CVC置入的规范化操作，阐明其适用范围，明确其基本原理，并对40例肿瘤患者留置CVC的护理总结，分析其常见并发症的原因及提出预防与处理的方法，较全面的阐述CVC置管的临床应用及护理策略。结果 40例留置CVC的肿瘤患者，在穿刺过程中及后期维护中遇到的护理问题主要为：静脉炎11例，穿刺口渗液7例，发热5例，导管堵塞2例，通过积极采取各种护理措施，达到了预期治疗目的。结论 CVC应用较安全，维护方便，在肿瘤门诊及住院患者的长程化疗及晚期最佳支持治疗的输液方面和静脉营养及其他方面减少了反复外周静脉血管穿刺给患者带来的的痛苦，避免了化疗及刺激性药物的外渗等引起外周血管损害，减少化疗不良反应及治疗并发症，提高输液的效率及安全性，保护了机体血管系统，在肿瘤临床护理领域具有较广的应用前景。
关键词：CVC；股静脉；肿瘤护理；中心静脉
1临床资料
2012年9月～2013年9月，本院肿瘤内科行中心静脉穿刺置管以行肿瘤化学治疗的患者40例，其中男性29例，女性11例，年龄42～73岁，平均58岁。通过股静脉行中心静脉置管术。留置导管时间为2～51 d，平均9.9 d，3例患者带管出院，无导管滑出病例。发生置管并发症中16例，其中感染8例，导管脱出2例，导管堵塞2例，血栓形成2例。
2材料与方法
2.1置管材料采用美国巴德医疗器械有限公司生产的单腔中心静脉导管，内径0.64 ram，外径1.35 ram，固定导管敷料选用3M透明贴膜。接头选用导管包内配备的肝素帽。
2.2置管方法
2.2.1置管静脉选择股静脉。选取原因：因股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径粗大，故穿刺成功率高，为首选穿刺静脉。
2.2.2操作流程 穿刺路径为经皮进入股静脉，患者取平卧位、穿刺侧下肢外展并外旋），穿刺点选择为腹股沟中段股动脉搏动处内侧1～1.5 cm，严格消毒、铺巾，用1%利多卡因在进针点做局部浸润麻醉，用抽有肝素钠稀释液的空针连接深静脉穿刺针，进针角度采用30°～40°，穿刺见回血后，置人中心静脉导管，同抽血液通畅，连接肝素帽，用75%酒精消毒周围皮肤、待干，覆盖3M敷料。
2.2.3操作规范 消毒穿刺点，范围直径需>20 cm。戴无菌手套，铺无菌巾，清点材料，预先用生理盐水冲置管，然后用插管鞘进行穿刺，进针角度15°～30°，见回血后再进针少许送鞘，撤出穿刺针，最后将导管由插管鞘送入股静脉12～15 cm，撤出插管鞘及导丝，连接肝素帽，肝素盐水正压封管，穿刺点局部酒精碘伏消毒，用透明贴膜加以固定。
2.2.4封管方法 输液完毕，用10 mL肝素钠稀释液行正压封管，遵循静脉导管冲、封管（ACL）原则。封管液的配制方法为：12500U肝素钠1支加入250 mL生理盐水（4 h内有效）。封管的方法是将肝素钠缓慢推注，边推边退针，使肝素帽内充满稀释液，肝素帽常规更换2次/w。在输入血液制品、TPN后应24 h更换。
3观察指标
比较分析患者穿刺次数、导管留置时间以及皮肤红肿、局部渗血、机械性静脉炎等不良反应的发生情况。
4结果
40例留置CVC的肿瘤患者，在穿刺过程中及后期维护中遇到的护理问题主要为：皮肤过敏反应8例，静脉炎11例，穿刺口渗液7例，发热、寒战5例，导管脱出2例，导管堵塞2例，通过积极采取各种护理措施，达到了预期治疗目的。
5讨论
5.1 CVC置管在肿瘤护理领域的应用 通过外周静脉运输化疗药物到达全身是治疗恶性肿瘤的给药途径之一，为了有效控制肿瘤，需反复静脉应用化疗药物。但传统的用药途径为反复外周浅静脉穿刺，许多化疗药物多为刺激性的化学合成及生物碱制剂，反复穿刺造成的机械损伤及高药物浓度均对外周静脉有较强刺激，导致静脉破坏及组织坏死。既带来痛苦，而且容易延误肿瘤治疗。运用规范的操作及护理策略，采用中心静脉置管进行化疗药物输入，取得了较满意效果，值得临床推广运用。
5.2 CVC置管前后的护理
5.2.1置管前的护理 首先应做好心理护理，医护人员应向患者介绍置管目的、意义及过程中常见并发症，亦需告知防止并发症的方法，如避免碰撞或牵拉导管，沐浴时防止局部进水引起感染等。深静脉置管有很多优点：①可以减少外周静脉穿刺的次数；②深静脉血管粗大，化疗药刺激要小些，也容易被吸收；③置管对日常生活无影响。本组40例患者中，有10例对置管产生恐惧、有4例担心置管后活动不便。针对以上情况，置管前应认真做好解释工作，签定知情同意书，取得患者的积极配合。
5.2.2置管后的护理 做好卫生健康教育，指导患者保持穿刺局部干燥清洁，定时更换透明敷料。股静脉易于污染，应注意保护，透明敷料2次/w定时换药，如过敏者，纱布敷料48 h更换，有污染或潮湿要及时更换。
5.3 CVC导管相关并发症及护理对策
5.3.1穿刺过程中出现的相关问题：导管阻塞
5.3.1.1原因分析 ①护理人员正压封管不正确，造成了血液返流。②经导管采血后未行正确冲管操作。③置管时间过长，超过了预定时间，产生了微血栓。④血液粘稠度高的肿瘤患者，外源性置管易促进血液凝固和血栓形成。⑤输入分子颗粒大，粘稠性高等药物时，由于药物输液速度减慢，故容易粘附于导管腔内致导管阻塞。
5.3.1.2预防与处理 ①运用正确的封管技术：封管时，插入肝素帽的针头要边推注边退针，使封管液充满整个导管腔，在退出过程中要保证导管内始终处于正压状态。②一般不从中心静脉置管中采集血液标本检验。③置管时间不宜过长。④需长期留置导管的患者，或高血液粘度的老年人，可用低分子肝素5000单位，Q12 h皮下洼射以防止血栓形成。⑤翻身时要防止导管受压，护理操作也要兼顾到对置管的保护。
5.3.2穿刺过程后出现的相关问题
5.3.2.1静脉炎
5.3.2.1.1本组发生静脉炎4例。原因分析 ①穿刺送管时速度过快，造成机械性损伤。②置管后肢体活动频繁，导致血管与导管产生摩擦，也可造成静脉炎。③与患者的凝血功能状态及体质有关。
5.3.2.1.2预防和处理 ①送管速度要均匀，不宜过快。②同时做好宣教工作。③治疗策略的安排时提倡放化疗前置管，放疗后化疗。④置管成功24 h后更换敷料，平时定期更换敷料，定时换药。⑤正确选择管材，评估血管状况；置管过程中避免反复送管；置管后前5 d，每天给予局部温湿敷，可预防机械性静脉炎的发生。我病房在置管穿刺前使用生理盐水100 mL+地塞米松注射液2 mg+利多卡因注射液2 mL浸泡导管3～5 min，降低了静脉炎的发生。采用局部冷紫外线照射同时持续湿敷33%硫酸镁可以治疗机械性静脉炎。照射冷紫外线能提高机体的防御功能[1]。同时对穿刺点具有止痛作用。本组未出现因机械性静脉炎拔出导管的病例。
5.3.2.2局部感染
5.3.2.2.1原因分析 ①穿刺及护理时未执行无菌操作。②患者自身免疫力低下。③未定期进行导管护理。④敷贴松动后未及时处理。
5.3.2.2.2预防及处理 ①保证严格的无菌操作。②置管后第1 d要更换敷料1次，以后2次/w。③做好宣教工作，提高患者依从性。
5.3.2.3管内返血
5.3.2.3.1原因分析 ①封管操作不正确，以致血液返流。②肝素帽松动。③股静脉压力过高。
5.3.2.3.2预防及处理 ①严格正压脉冲式封管操作，固定肝素帽。②嘱患者避免肢体进行剧烈运动。
5.3.2.4穿刺局部渗血 本组患者渗血者4例。为临床常见并发症，多见于穿刺后24～48 h内，穿刺点局部可见少量渗血。时间持续3～5 d。导致渗血的原因很多：包括患者的血小板数量减少及凝血功能异常；置管时直刺血管；穿刺后压迫时间短；穿刺侧肢体过度活动。在临床维护中发现，缩小压迫的面积，及早持续压迫可达到较好的止血效果。穿刺后使用3M（5 cm×7 cm）敷料覆盖，外贴3M（10 cm×12 cm）透明敷料，并给予厚纱布垫压迫在穿刺点上方，外用3M自黏绷带包扎，压迫24 h。对凝血功能异常的患者，可将凝血酶粉夹入无菌纱布间，在穿刺点上方并用透明敷料固定，再行加压包扎，48 h后换药。同时避免直刺血管，靠组织的收缩抑制穿刺点的渗血。一旦穿刺口渗液，立即更换敷料，局部加压。如以上措施后患者仍有液体渗出，拨出置管，以防化疗药物外渗对患者造成损伤，也是杜绝继发性静脉炎和血液感染的措施之一[2]。
5.3.2.5导管脱出 导管脱出的原因是：敷料松动；接头连接不当；穿刺侧肢体过度活动；长时间渗血渗液。所以更换敷料时应将导管完全固定，有松动应及时更换。及时处理穿刺后的渗血渗液情况。
5.3.2.6血栓形成 本组发生血栓形成2例。血栓形成常见于置管的静脉中，可由血管壁损伤引起，另外与患者凝血机制异常有关。肿瘤患者大多为高凝状态，这也是产生血栓的重要因素，同时当血管内膜一旦损伤，血小板便粘附其上，发生聚集并释放生物活性物质，进一步加重血小板聚集，促进血栓形成[3]。因此，在穿刺及送管过程中，动作要轻柔，尽量一次成功。除熟练置管和正确封管外，输液前应先抽回血检查有无血栓，若有阻力切勿用液体加压冲洗，可用力抽吸，借负压吸出血栓，一旦堵管及时拔出，不主张强行冲管[4]，无效则用链激酶或尿激酶溶栓。
6结论
CVC置管术自在我国开展以来，其操作简单，应用方便，维护简单、便于较长时间留置，费用低等优势已经被广泛应用于临床。尤其在肿瘤患者的化疗、静脉高营养，危重患者的抢救等方面，解决了反复穿刺给患者造成的痛苦，以及化疗药物外渗等对外周血管的损害，在减轻护士的工作量的同时又方便治疗，所以，无论是在肿瘤护理，还是在其他护理领域，都将会有更加广阔的应用前景。CVC的应用极大方便了患者的治疗，我们通过规范的置管操作，正确的维护，及时的发现和处理并发症等，这些措施会延长导管的使用寿命。
参考文献：
[1]陈建霞，刘春娇.腹部手术患者采用PICC置管的临床应用及护理[J].现代护理，2002，8（4）：238.
[2]李新萍.外周导人中心静脉置管的护理进展[J].护士进修杂志，2002，17（11）：860-862.
[3]唐泓源，张黎明.关节置换术后深静脉血栓形成的预防护理进展[J].中华护理杂志，2005，40（8）：631.
[4]章泾萍，鲍仕芬.CVC PICC置管后感染的原因分析及预防[J].皖南医学院学报，2006，25（4）：315-316.
编辑/张燕
