刘开宇 李秀军
摘要：目的 分析屈光不正患者激光光学角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术术后视觉质量的差异性。方法 对近视患者进行PRK、LASIK术前和术后3个月分别使用客观视觉质量分析仪检查，比较两组患者术后视觉质量的差异性。入选者年龄18～40岁，平均年龄（25.34±3.30）岁，主觉验光等效球镜度数为+1.50～-6.00 D，平均度数（-3.10±1.63）D。两种手术方式PRK17例（30只眼），LASIK33例（60眼）。比较调制传递函数截止频率、调制传递函数、斯特列尔比和眼内客观散射指数。结果 研究显示PRK和LASIK手术对视网膜成像质量均有明显影响，两者间差异无统计学意义。30cpd的MFT在PRK组下降了1050倍，在LASIK组下降了1.32倍。MTF截止频率频率在PRK组下降了1.04倍，在LASIK组下降了1.06倍。斯特列尔比分别下降1.10倍个1.07倍。PRK和LASIK分别增加了客观散射指数1.48倍和1.57倍。结论 双通道技术是临床上评估接受激光屈光手术后眼视觉质量的有用工具。PRK和LASIK对低到中度近视眼的视网膜成像质量影响相似。术后3个月，两种技术均会导致术后调制传递函数、MTF截止频率、斯特列尔比降低。而且，两种技术均增加通过OSI参数评估的眼内散射。但是尽管两种技术引起了视觉质量的变化，若考虑屈光不正的变化仍然认为患者术后视觉质量提高了。调制传递函数截止频率高于30 cpd、斯特列尔比接近0.3时，可认为视觉质量良好。因此，两种手术获得的视学质量均可接受，这也解释了患者未对最终视力结果产生不满的原因。
关键词：OQAS；双通道技术；PRK；LASIK；视觉质量
中图分类号：R77 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）18-0064-03
Abstract：Objective To analyze the difference of visual quality between laser optics keratectomy and excimer laser in situ keratomileusis in patients with refractive error.Methods PRK was performed in patients with myopia，LASIK preoperative and postoperative 3 months respectively using objective visual quality analyzer examination，differences in the visual quality of patients were compared between the two groups.Subjects aged 18～40 years old，the average age（25.34±3.30）years old，subjective refraction spherical equivalent degree is+1.50D～-6.00D.average（-3.10±1.63）D.PRK17 two surgical cases （30 eyes），LASIK33 cases（60 eyes）.Comparison of modulation transfer function cutoff frequency，modulation transfer function，Stryker ratio and intraocular objective scattering index.Results The results showed that PRK and LASIK had a significant effect on the quality of retinal imaging， the difference was not statistically significant.30cpd MFT in the PRK group fell 1050 times in the LASIK group fell 1.32 times.MTF cutoff frequency decreased 1.04 times in PRK group and 1.06 fold in LASIK group.Streier ratio decreased by 1.10 times，respectively，1.07 times.PRK and LASIK increased the objective scattering index by 1.48 times and 1.57 times，respectively.Conclusion Dual-channel technique is a useful tool for assessing the visual quality of the eye after laser refractive surgery.PRK and LASIK had similar effects on retinal imaging quality in low to moderate myopia.At 3 months postoperatively，both techniques resulted in postoperative modulation transfer function，MTF cutoff frequency，and Stelller ratio decrease. Moreover，both techniques increase intraocular scatter as assessed by OSI parameters.However，despite the fact that the two techniques have caused a change in visual quality，the visual quality of the patient is considered to be improved if the change in refractive error is considered.The modulation transfer function of cut-off frequency is higher than 30cpd，Strehl ratio is close to 0.3，that good visual quality.Thus，the quality of the visualization obtained by both procedures is acceptable，which also explains why the patient is not dissatisfied with the final vision outcome.
Key words：OQAS；Dual channel technology；PRK；LASIK；Visual quality
我国是近视发病率较高的国家，特别是青少年的发病率非常高，而且上升速度明显。目前矫正屈光不正最常规的方法是佩戴眼镜，包括框架眼镜和角膜接触镜，但眼镜在人们的生活、 学习、 工作中有很多不方便之处。LASIK是当今使用最普遍的矫正手术，是大部分近视患者的首选。在术后初期，LASIK相对其它手术的优点是无痛且恢复速度快；因为中央角膜上皮保持不变，所以伤口愈合时出现的反应比较轻[1]。但是，屈光手术中仍在使用其他手术技术。其中之一就是PRK，比如眼角膜过薄或不规则。PRK也用于眼部条件特殊的患者，加上皮基底膜萎缩、浅层角膜疤痕、复发性糜烂以及放射性角膜切开术后，表面切削可能会得到更好结果[2]。另外，PRK避免了LASIK的一些并发症，包括眼角膜膨隆，也能够因为不愿承担眼外伤风险而抗拒板层切削手术的患者提供代替选择[3]。在本研究中，我们使用双通道技术评估PRK或LASIK患者的视网膜成像质量。也对术后眼内散射增加的患者进行了分析临床上我们经常见到部分屈光手术后患者诉视物模糊、复视、眩光等，但是裸眼视力达到5.0，这就是视觉质量下降引起的。本文旨在通过利用OQAS视觉质量分析仪对近视患者接受PRK、LASIK 术前术后的视觉质量的差异性比较，为临床工作提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选取来我院做PRK 34只眼，LASIK 60只眼，所有受试者均志愿参加。实验数据在2013年10月～2015年10月收集完毕。受试志愿者PRK17人（30只眼），LASIK 33人（60只眼），年龄18～40岁，平均年龄（25.34±3.30）岁，主觉验光等效球镜度数+1.50D～6.00 D，平均度数（-5.97±1.63）D。
1.2入排标准
1.2.1纳入标准 ①>18周岁，在我院做手术的患者，同意并能按要求配合检查及复查；②球镜度数为 +1.50～-6.00 D，散光度数3.0 D以内；③戴镜矫正视力可达0.8，每眼均能固视目标；④屈光度每年变化在0.50 D以内，稳定2年以上；⑤角膜接触镜停戴时间：硬镜>3 w，软镜>1 w；⑥眼压正常标准值为10～21 mmHg。
1.2.2排除标准 ①所有影响眼部健康的相关性全身疾病如糖尿病、高血压、甲状腺疾病等；②有任何正在使用的全身或局部药物；③有眼部活动性炎症及器质性病变的；④有眼部外伤史及手术史的；⑤干眼症；⑥角膜不规则；⑦无晶体眼；⑧目前正在参加别的实验研究中。
1.3仪器设备
OQAS视觉质量分析系统（Optical Quality Analysis System）是近来开始使用的客观测量患者视觉质量的检查设备。该设备应用的是光学双通道原理，既能检查患者的视觉质量，还能客观检查患者的眼内散射光，还能检查人工晶状体眼的调节能力。
1.4观察指标
术前和术后3个月对患者进行检查。在后续光学质量变化相对较小的假设下，术后3个月（例行患者访问）时进行PRK组和LASIK组的比较。临床随访检查包括屈光度数、矫正视力（CDVA）、裸眼视力（UDVA）和视网膜成像质量。
1.5统计学方法
Windows软件SPSS（版本19.0，SPSS公司）进行数据的统计分析。首先，利用t检验在统计学上比较PRK和LASIK间术前屈光不正、CDVA、视网膜成像质量参数（MTF截止频率、斯特列尔比和OSI）。其次，使用相同方法比较两组的术后结果。利用配对样本t检验在统计学上比较每种术式在术前术后独立得到的CDVA和视网膜成像质量参数。P<0.05认为具有统计学意义。
2结果
本研究收录PRK 17例（30只眼），LASIK 33例（60只眼），术后无并发症。
PRK和LASIK组间球镜度数的差异无统计学意义。PRK术后3个月的残余散光较明显。柱镜度数的差异有统计学意义（t=-1.350，P>0.05 [球镜]，t =-2.421，P<0.05 [柱镜]），见表1。
表2显示两组间术前CDVA并无统计学上的显着差异（t=0.751，P>0.05）。术后3个月，两组所有患者的CDVA和UDVA均高于4.8，两组间的CDVA无统计学上的显着差异（t=0.823，P>0.05）。但是，由于PRK组在术后3个月出现较明显残余散光，2组间的术后UDVA有统计学上的显着差异（t=2.531，P<0.05）。手术前后组内CDVA差异无统计学意义（t=0.756，P>0.05 [PRK]， t=0.958，P>0.05 [LASIK]）。
表3显示PRK和LASIK手术对视网膜成像质量均有明显影响，两者间差异无统计学意义。10 cpd的MTF在PRK组下降了45%，在LASIK组下降了32%。MTF截止频率频率在PRK组下降了5%，在LASIK组下降了6%。斯特列尔比分别下降11%和8%。PRK和LASIK分别增加了客观散射指数45%和50%。
术前和术后每次测量的CDVA、UDVA与视网膜成像质量参数（MTF截止频率、斯特列尔比、OSI）相关。接受PRK和接受LASIK的患者在远离中心的角度上术后光强值都有所增加。术后MTF曲线、MTF截止频率以及斯特尔比下降，这表示视网膜成像质量下降。作为术后测量光强增加的直接结果，术后两组的OSI均有所增加，这意味着术后两组的眼内散射均增加。
3 讨论
在本研究中，我们分析了接受PRK或LASIK患者眼的视觉质量；利用同样的切削光学区和过渡区进行所有手术。PRK和LASIK志愿者大多数轻度到中度近视患者的屈光不正。但是，术后3个月，一些接受PRK的患者出现主要为散光的少量残余屈光不正。术后3个月，PRK组和LASIK组患者的CDVA相似。但是，PRK组的术后UDVA值比LASIK组的差，可能是由于残余散光。另外，两种技术都很安全（PRK组的安全指数为1.00，LASIK组为1.03）。有效指数分别为0.90和1.0。因此，在安全性和有效性方面，LASIK和PRK均显示出相似的良好视力结果。两种手术后的第1个月内容易达到屈光稳定，但是LASIK的屈光稳定和视力恢复比PRK快。尽管LASIK的短期疗效更好，仍有一些研究认为几年之后这种优势将不复存在，因为在LASIK患者上观察到近视漂移和UDVA的下降。因此，一般情况下，两种技术的疗效相似[4]。
术前和术后MTF截止频率、斯特列尔比的分析显示出术后3个月两组的视网膜成像质量均下降。我们也发现PRK和LASIK后，平均MTF值也会下降。平均MTF（术前和术后）表明眼光学系统引起的对比度下降在中、高空间频率尤其显着。PRK似乎对MTF的影响更大。例如，3个月后的MTF在PRK组下降了45%，在LASIK组下降了32%。PRK组视觉质量下降幅度稍大，可能是因为术后3个月伤口仍在愈合。但是，对使用双通道系统得到的数据进行术后统计分析，发现两种技术无显着差异。特别是MTF截止频率频率和斯特列尔比在PRK组分别下降了5%、11%，在LASIK组分别下降了6%、8%。
双通道系统得到的斯特列尔比参数作为测量眼和无像差眼MTF曲线间的面积比。Marci发现LASIK手术后，一个3.0 mm瞳孔的MTF曲线面积减少了28%（术前和术后1～3个月检查患查）[5]。该变化比我们研究中的变化大，本研究中，斯特列尔比在PRK组下降了10%，在LASIK组下降了7%；这可能是因为Marcos的研究中术后时间短。Jataka等人也发现PRK明显减少对比敏感度函数的面积，平均减少7%，这与本研究中的MTF结果一致[6]。PRK和LASIK影响的完整分析需要单独分析眼内散射的OSI参数[7]。光学像差的影响可以归纳为：一般会降低患者的视网膜成像质量；降低视网膜成像对比度且产生较暗场景感知的眼内散射[8]。有几种评估眼内散射的主观方法，包括有或无眩光测量、对比敏感度等，该测量可以计算散射因素，并利用亮度视力测试表评估视力。另一个研究试图使用补偿-比较法和在中央双边测试（C-Quaint系统）中加入遮蔽的闪烁光评估散射；该结果是闪烁刺眼光环产生射光的一个标志。但是，关于如何客观评估散射仍未达成共识。最近，Alpert等人提出了一个新方法，以下述观点为基础，计算OSI；光学像差主要改变双通道图像靠近峰值的光强分布；散射主要影响远离中心处的图像。Westminster和Anglia提出了类似方法，测量散射指数随年龄变化有很强的增加趋势。
在本研究中，我们发现PRK和LASIK术后OSI有统计学上的显着增加，这是光强逐渐增加的直接结果。在PRK组，OSI平均增长了45%。在LASIK组，增长了50%。但是，虽然LASIK组的增长高于PRK组，但两组间并无统计学上的明显差异。虽然数值显示出明显变化，但术后平均OSI仍接近1，在该参数的正常范围内。另外，因为OSI的平均绝对值接近于零，重复系数较大（>30%）。这可部分解释本研究中为什么散射值出现较大变化而PRK和LASIK间却无统计学上的明显差异。
我们的散射研究结果与一些前人研究中的结果相似，发现使用PRK术后角膜混浊轻度增加。由于角膜上皮缺失，混浊程度在PRK 3个月后达到峰值，并在术后1年逐渐下降。另外，Cohan等发现混浊形成与可能影响角膜伤口愈合的PRK近视矫正程度有关。散射仪也在LASIK后检测到了减少的角膜上皮细胞密度和增加的眼内散射之间的相关性。这可以解释本研究中根据OSI的眼内散射和实际矫正度数之前的显着相关性。与此相反，使用散射仪计算的散射数值在PRK后出现短暂增加，虽然在很多情况下，该数值在最初的增加后会回复到术前水平。Harrison等也指出在PRK后1个月的前散射无明显变化。使用散射仪和其他技术评估眼内散射的研究结果之间出现的差别，可能是因为后散射的原因，而在双通道技术中测量的是后散射。
参考文献：
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编辑/钱洪飞
