王 洋，姜 鹏，马丽丽，金环宇，董小英
（黑龙江省第二医院呼吸内科，黑龙江哈尔滨 150028）
尘肺病是指在职业活动或生活环境中长期吸入无机矿物质粉尘，粉尘在肺内潴留而引起的肺部组织发生弥漫性结节状或网格状纤维化的一组疾病[1]。尘肺病患者脱离粉尘环境后，经过规范、有效的治疗，其肺功能指标可以在较长时间内维持在相对良好的水平。如果肺内的病变持续进展，后期可能会合并多种呼吸系统疾病，如肺部感染、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病等，严重者甚至会出现呼吸衰竭[2]。目前，尘肺病能够得到一定的预防，但尚无治愈的方法，其防治的重点是对症治疗及兼治合并症，治疗目的是通过减轻症状、延缓病情发展，进而提高生活质量、延长寿命。本研究主要探讨综性呼吸康复对老年尘肺稳定期患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年1月黑龙江省第二医院收治的160例老年尘肺病患者，进行回顾性分析。根据治疗方案分为对照组和观察组，各80例。对照组患者年龄65～90岁，平均年龄（75.22±4.1）岁；工龄16～30年，平均工龄（23.6±2.8）年。观察组患者年龄65～88岁，平均年龄（73.58±3.8）岁；工龄17～ 31年，平均工龄（22.7±2.9）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经黑龙江省第二医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《尘肺病治疗中国专家共识（2018年版）》[2]中制定的诊断标准；②经有效治疗后病情处于稳定期者。排除标准：①急性冠脉综合征急性期者；②恶性肿瘤患者；③肾功能不全需要透析者；④进展期关节炎者；⑤脑血管疾病导致的肢体功能障碍者。
1.2 治疗方法 所有患者入院后均接受胸部CT、高仟伏胸片、血常规和肺功能检查。对照组患者接受常规药物治疗，包括舒张气道，降低气道炎性反应等治疗。噻托溴铵吸入粉雾剂（Boehringer Ingelheim International GmbH，国药准字H20140933，规格：18 μg/粒），1粒/次，1次/d；布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂[AstraZeneca AB，国药准字H20140458，规格：60吸/支（每吸含布地奈德160 μg和富马酸福莫特罗4.5 μg）]吸入，1～2吸/次，2次/d。化痰、抗肺纤维化：给予乙酰半胱氨酸片（海南赞邦制药有限公司，国药准字H20080326，规格：0.6 g/片）口服，1片/次，1次/d； 间断口服复方甲氧那明胶囊[第一三共制药(上海)有限公司，国药准字H20033669，规格：60粒/瓶]，2粒/次， 3次/d，或多索茶碱片（福安药业集团宁波天衡制药有限公司，国药准字H20000076，规格：0.2 g/片），1～ 2片/次，2次/d。观察组患者在对照组基础上，接受综合性呼吸康复治疗。结合患者入院时的检查结果，医师综合评估后，制定个体化的呼吸康复计划，具体内容如下，①运动训练：上肢肌肉耐力和拉伸训练，30～ 60 min/d，5次/周；下肢肌肉欲动训练，30 min/次，3次/周。②呼吸肌训练：缩唇呼吸、腹式呼吸、阻力呼吸训练，以上3种训练方式任选1种，5～10 min/次，5次/周。③全身呼吸体操：卧位、坐位、立位等3种体位的呼吸体操，每天可自主选择1种，10 min/次， 5次/周。①、②、③中间休息5 min或做原地踏步的舒缓运动。④使用健康问卷抑郁量表（PHQ-9）和广泛性焦虑量表（GAD-7）评分评估，给予有焦虑和或抑郁的患者心理干预（主要以晤谈的方式）。⑤为患者讲解疾病的相关知识，治疗方法和安全指南，告知患者避免气道刺激，进行科学营养的饮食。同时对患者进行心理干预，加强谈话，促使其积极配合治疗与护理工作，从而促进康复。⑥定期进行病情评估，采用影像学、血气分析、6 min步行试验、5次坐立试验（5STS）等方法评价患者的病情程度，并依据患者临床表现和检查评估结果，调整呼吸康复方案。追踪患者的用药和机体营养情况，及时提出指导意见；不定期回访患者，对存在负性心理的患者，应给予心理疏导、支持，以此提高康复治疗的主观能动性。
两组患者均给予为期12周的综合治疗，之后对其呼吸康复进行定期评定，根据实验结果进行总结、分析，出院后给予门诊或家庭呼吸康复治疗，每4周呼吸科门诊复诊，调整药物及呼吸康复方案。
1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗效果。于患者入院时和治疗后记录其临床症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)发生情况，有上述症状之一者则为无效，无上述症状者则为有效。有效率=（有效例数/总例数）×100%。②比较两组患者治疗前后肺功能指标。肺功能指标包括：5STS、病人多因素分级系统（BODE）指数、第1秒用力呼气容积（FEV1）、6 min步行距离（6 MWD）。各项指标的检测方法如下，5STS：要求受试者尽快完成5次“坐 - 立”动作，记录完成5次“坐 - 立”动作所需的时间；BODE指数[3]：包含4个指标,总分0～10,评分越高，则说明患者情况越差；FEV1：采用肺量计测定；6 MWD：观测患者在6 min内以最快速度在室内平地行走的距离。③比较两组患者治疗前后心理状态评分。心理状态评分包括：健康问卷抑郁量表（PHQ-9）评分[4]、广泛性焦虑量表（GAD-7）[5]评分。采用PHQ-9评分评估患者的抑郁症状严重程度，评分越高，则表明抑郁症状越严重。采用GAD-7评分评估患者焦虑症状严重程度，评分越高，则表明焦虑症状越严重。
1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较 治疗前，两组患者均有不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困难症状。治疗后，对照组患者中咳嗽3例、咳痰3例、呼吸困难2例，观察组患者中仅有咳嗽1例，观察组患者的治疗有效率为98.75%，显着高于对照组的90.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者治疗效果比较[例(%)]
2.2 两组患者治疗前后肺功能指标比较 治疗前，两组患者的肺功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的5STS水平、BODE指数均降低，且观察组均低于对照组；FEV1、6 MWD水平均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），表2。
表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较（±s）
表2 两组患者治疗前后肺功能指标比较（±s）
注：与治疗前相比，*P＜0.05。5STS：5次坐立试验；BODE：病人多因素分级系统；FEV1：第1秒用力呼气容积；6 MWD：6 min步行 距离。
组别 例数 5STS(s) BODE指数( 分 ) FEV1(L) 6 MWD(m)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 80 23.56±2.7810.59±3.15*5.82±1.06 2.16±2.07*48.21±3.0254.45±5.03*294.62±108.15398.63±105.53*对照组 80 23.20±1.7117.43±3.12*5.95±0.93 4.42±4.25*48.24±4.2350.86±5.81*294.65±102.33303.86±151.26*t值 0.987 13.799 0.825 4.276 0.051 4.178 0.002 -4.596 P值 0.325 0.000 0.411 0.001 0.960 0.001 0.999 0.000
2.3 两组患者治疗前后心理状态评分比较 治疗前，两组患者的PHQ-9评分、GAD-7评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，两组患者的PHQ-9评分、GAD-7评分均降低，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表3 两组患者治疗前后心理状态评分比较（±s,分）
表3 两组患者治疗前后心理状态评分比较（±s,分）
注：与治疗前相比，*P＜0.05。PHQ-9：健康问卷抑郁量表；GAD-7：广泛性焦虑量表。
组别 例数PHQ-9评分 GAD-7评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组8017.36±1.73 8.92±2.1*16.92±1.61 6.20±2.13*对照组8017.46±1.6215.94±3.21*16.89±1.5911.94±2.34*t值 0.377 16.369 0.119 16.225 P值 0.706 0.000 0.906 0.001
3 讨论
尘肺病是由于长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为特征的全身性疾病，是最常见的一类职业病。肺部反复感染、肺结核及呼吸衰竭是尘肺病的三大合并症，也是导致患者死亡的常见原因[6]。患者在积极地接受药物治疗的同时，呼吸康复治疗、心理干预等手段辅助治疗对于患者康复也十分关键，这些辅助治疗手段与药物治疗的地位同等重要。
综合性呼吸康复在指导患者规范使用治疗药物的基础上，可通过分析患者的临床表现、需求及各种评估指标，再经过多方面的综合分析，制定具有针对性的治疗方案，并能根据病情康复情况及时调整治疗方案[7]。 治疗后，对照组患者中咳嗽3例、咳痰3例、呼吸困难2例，观察组患者中仅有咳嗽1例，两组患者的治疗效果比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明药物结合综合性呼吸康复治疗尘肺病患者能够有效缓解患者的临床症状，提升治疗效果。在肺功能指标方面，观察组5STS、BODE指数、FEV1值、6 MWD较对照组有显着性改善（P＜0.05），这对预防疾病进展，和控制病情加重有积极意义。治疗后，两组患者的PHQ-9评分、GAD-7评分均降低，且观察组均低于对照组（P＜0.05），表明综合性呼吸康复在老年尘肺患者治疗中，能够有效调节患者的不良情绪，改善患者的心理状态，有利于患者的恢复。近年来，多学科合作模式在临床中被广泛应用，得到越来越多的患者和医师的认可。在长期的康复训练中，可以提高患者参与社会活动的积极性，提高康复效果和生存质量。综合性呼吸康复方案强调以运动疗法为中心，引导患者进行康复训练，逐渐改善心肺耐力和周围肌肉耐力，促使患者在放松中得到锻炼，进而提高了患者的临床治疗依从性[8-9]。
综上所述，综合性呼吸康复在改善老年尘肺患者稳定期的临床症状中有显着作用，能够明显改善患者的肺功能，缓解患者抑郁、焦虑等不良情绪，利于患者的恢复，后期可扩大样本量探究该法在延长患者稳定期时间、减少药物应用的种类和剂量方面的意义。
