钱芳 周向红 唐扣明 周志强 金志凤
(1.上海市嘉定区中医医院药剂科 上海 201800；2. 上海同济大学经济与管理学院 上海 200092；3. 上海市青浦区中心医院药剂科 上海 201700； 4. 上海市嘉定区安亭医院药剂科 上海 201805；5. 上海市嘉定区马陆社区卫生服务中心药剂科 上海 201801)
2012年在全国开展的创建“服务好、质量好、医德好、群众满意”品牌医院的活动，将卫生行风建设推向了新的台阶。医疗卫生作为高度专业化的服务与人们的生活密切相关。建立“以病人为中心”的管理理念，真正把服务对象视为顾客，并提供人性化的医疗保健服务是21世纪医院创新经营的关键。
顾客满意是评价医疗服务的指标，也是衡量一个医疗单位、一个地区甚至是一个国家医疗体系运作情况的重要内容。本文以“美国顾客满意度指数（ACSI）”为依据，通过对上海市嘉定区3所医院314例门诊患者的实证研究，来探讨影响满意度的因子构成。
1 资料与方法
1.1 数据来源
2012年9月，上海市嘉定区3所医院（上海市嘉定区中医医院、安亭医院、马陆社区卫生服务中心）门诊大厅，采用偶遇法发放调查问卷400份，回收有效问卷314份，有效率为78.5%。
1.2 研究方法
1）制订调查表。在参考有关文献及专家意见后自行设计调查内容，问卷分为3个部分：第一部分为受访者的人口学资料。第二部分为服务流程满意度调查，旨在了解患者对服务流程各服务项目的满意程度（分为预期质量、感知质量、感知价值和满意度4个维度共28个指标），各项目采用Likert 5分法量化记分。第三部分为其它意见调查。
2）问卷前测及信度、效度检验。
3）数据收集。本问卷采用在医院门诊偶遇法方式收集资料，由专人直接与患者交谈，并进行面对面询问调查。对于不识字的患者，由研究者访谈后代填，若患者年龄小于12岁，则由照顾者代填。
4）数据统计。 全部调查数据核对后输入计算机，利用Excel 2007建立数据库，SPSS 17.0版统计软件进行汇总分析。
2 结果与分析
2.1 设计调查问卷
1994年启动的“美国顾客满意度指数（ACSI）[1]”，是根据累积顾客满意定义建立的，以因果关系为基础，将总体顾客满意度置于一个因果关系链中考虑的模型结构。包括感知质量、感知价值、预期质量、满意度（顾客抱怨、顾客忠诚）4个因子。笔者以ACSI为理论依据，根据文献资料[2-6]自行设计了4个维度28个指标的研究模型。
2.2 问卷可靠性检验
本文采用Cronbach’α系数和KMO样本测度及Bartlett球体检验，来进行问卷信度和效度检验。一般认为通常Cronbach’α值＞0.6表示内部一致性较好，KMO值＞0.5可进行因子分析。50份问卷前测的检验结果见表1，说明设计的调查问卷内容和结构比较好，可以用于进一步的分析。
2.3 因子分析
因子分析是用较少的层面来表示原有的数据结构，根据变量间彼此的关系，找出之间潜在的结构关系[7]。本研究采用主成分(principal components)分析法、方差最大正交旋转法(varimax)分别对4个因子进行分析，同时采用旋转后的因子负荷矩阵，解析因子的构成，结果分别见表2至表5。旋转后的因子负荷矩阵，各指标的因子负荷量均大于0.5，与模型的设计一致。
表1 各构建层次的信度和效度检测结果
表2 预期质量因子分析及旋转因子负荷矩阵
表3 感知质量因子分析及旋转因子负荷矩阵
表4 感知价值因子分析及旋转因子负荷矩阵
表5 满意度因子分析及旋转因子负荷矩阵
2.4 建立回归方程
首先对上述模型因子进行相关分析，结果显示变量之间均存在显着相关性。笔者进一步通过多元逐步回归法，来解释自变量与因变量之间的函数关系，建立的回归方程如下：
H1 感知质量 = 0.432×预期硬件质量 + 0.259×预期软件质量
H2 感知价值 = 0.501×预期硬件质量 + 0.166×预期软件质量
H3 满意度 = 0.431×预期软件质量 + 0.334×预期硬件质量
H4 感知价值 = 0.210×技术能力水平 + 0.220×等候时间 + 0.237×设施硬件 + 0.246×服务反应性
H5满意度 = 0.234×技术能力水平 + 0.272×设施硬件 + 0.446×服务反应性
H6 满意度 = 0.761×感知价值
2.5 满意度影响效应
根据候杰泰等[8]对直接效应和间接效应的定义及计算方法，来处理回归分析的结果（表6），直接效应指由自变量到因变量的直接影响，用回归分析ß系数来衡量；间接效应指自变量通过影响一个或多个中介变量，而对结果变量产生的影响，间接效应的计算通过“箭头链”上路径系数（回归ß系数）乘积而得；综合效应为直接效应和间接效应之和。
表6 患者满意度影响效应
由表6我们可以看出，感知质量、感知价值、预期质量对满意度有不同的影响作用，本研究显示：①“等候时间”不是满意度的直接影响因素；②在感知质量4个因子中，服务态度对满意度的直接影响最大；③预期质量对满意度既有直接影响，也可以通过感知价值、感知质量两条途径对满意度产生间接影响。
3 讨论
3.1 加强人文关怀，改善服务态度
在感知质量的4个因子中，我们发现对满意度影响系数最大的是服务态度（0.633）。现代医学除了传统意义上的需要提供一定的诊疗项目之外，还要为患者提供情感的、精神的服务，满足患者的健康需求。这是由患者的心理需求和特点所决定的，多年的研究证实[9]，在综合性医院门诊中，略高于1/3的是躯体疾病，近1/3的患者属于心理疾病范围，其余1/3患者则是与心理因素密切相关的躯体疾病。尤其老年患者、慢性病因躯体疾病所伴随的焦虑、抑郁更应引起重视[10]。故医务人员要认识到医学具有自然科学和人文科学的双重性，在提高诊疗技术的基础上，加强人文关怀，将很大程度地提高患者的满意度。
3.2 完善硬件设施，创造良好就医环境
硬件设施是感知质量中仅次于服务态度的影响因子（0.452）。本研究设计的硬件因子包括诊疗设备、就诊环境、卫生状况和医院的流程标识这4方面的内容。说明随着现代医学的发展，患者对医院的评价已不局限于医疗质量，对服务的关注也在不断提升，从原来单纯治愈疾病，寻求医疗技术服务为主，逐渐关注到就医感受、环境和流程等人文性服务内容。故医院在改扩建过程中，应该更注重患者的就医体验，在科室设置、诊疗流程等环节，探索建立诸如“简易门诊”、“一站式门诊”、“检查结果互认”等工作模式，提高服务效率，缩短患者就诊时间。
3.3 控制医疗费用（尤其是患者自付比例）在合理范围内适当增加
本次调查显示，感知价值对满意度的直接影响系数最大（0.761）。据国务院医改办发布的报告，到2011年底，基本医保已覆盖全中国13亿人口，但是由于保障水平的有限，保障能力明显不足，形成“广覆盖、低水平”的医疗保障现状。建议：①通过建立社会统筹或者商业保险的准入机制，探索“大病、重病”的保障；②探索医疗保障基金的合理运作模式，确保基金保值、升值；③完善对医保基金的考核支付制度 ，由原先的“按项目支付”逐步过渡到“总量预付”、“按人头付费”等组合支付模式；④规范医院诊疗行为，通过“临床路径”、“基本药物制度”以及诸如“抗生素专项治理活动”等系列工程，逐步建立规范的诊疗程序，抑制过度医疗行为。
4 结语
虽然满意度研究已经在许多公共服务领域被广泛应用，但是，在满意度的测量和工具使用中仍存在诸多问题，如缺乏科学工具的选择和开发策略、缺乏标准化和分析基准等。本文利用ACSI模型对门诊患者满意度影响效应进行了初步探讨。
参考文献
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[10]于德华, 吴绍敏, 李春波, 等. 综合性医院住院患者焦虑与抑郁症状的时点调查[J]. 临床精神医学杂志, 2004, 14(2): 68.
