李曼 谢宁 李伟亮
摘 要 目的：分析1例老年男性前列腺增生伴泌尿系统和肺部感染的案例，探讨老年患者同时发生多部位感染时诊疗方案的确定及用药合理性。方法：患者入院后出现感染指标升高和呼吸系统症状，须结合患者情况确定抗感染方案，分析抗感染药物联合使用的合理性。结果：医师、临床药师共同确立抗感染的方案、药师进行药学监护，患者情况逐渐好转。结论：本例反映了在感染性疾病治疗过程中需要医生与药师合作调整治疗方案，守护病患健康。
关键词 前列腺增生 泌尿系统感染 肺部感染 用药调整
中图分类号：R697.34； R969.3 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2024）07-0067-04
引用本文 李曼， 谢宁， 李伟亮. 1例前列腺增生老年男性并发多部位感染的案例分析[J]. 上海医药， 2024， 45（7）： 67-70.
基金项目：上海市青浦区学科带头人项目（XD2023-9）；长三角数字干线青浦区科技发展基金项目（QKY2023-07）；上海市青浦区医苑新星项目（YY2023-14）；上海市青浦区卫生和计划生育委员会项目（W2021-07）
Case analysis of an elderly man with prostatic hyperplasia complicated by multiple-site infection
LI Man1， XIE Ning1， LI Weiliang2
（1. Department of Pharmacy； 2. Department of Urologic Surgery， Qingpu Branch of Zhongshan Hospital， Shanghai 201799， China）
ABSTRACT Objective： To analyze a case of prostatic hyperplasia complicated by urinary tract and pulmonary infection in an elderly male， and explore the determination of the diagnosis and treatment plan and the rationality of the medication with simultaneous multi-site infections. Methods： After admitting to the hospital， the patient manifested as elevated infection indicators and respiratory symptoms. The anti-infective regimen was determined based on the patients condition， and the rationality of the combined use of anti-infective drugs was analyzed. Results： The anti-infective regimen was jointly established by physician and clinical pharmacist， the pharmaceutical monitoring was carried out by pharmacist， the patients condition was gradually improved. Conclusion： This case illustrates that physician and pharmacist cooperation is necessary in the treatment of infectious diseases for adjusting the treatment plan and protecting the health of patients.
KEY WORDS prostatic hyperplasia； urinary tract infection； pulmonary infection； medication modification
老年人作为特殊的群体，基础疾病多，机体防御功能低下，发生多部位感染后抗菌药物的选择要兼顾多部位的致病菌[1]，同时需考虑的因素还包括患者的营养状况、免疫状态等方面，治疗方案的制定也更为复杂。《2019年全球卫生估计报告》指出，肺炎等下呼吸道感染是最致命的传染性疾病，是全球第四大死因[2]，危害巨大。本案例为临床药师参与1例前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH））、泌尿系统感染伴肺部感染患者的诊治过程及用药方案分析，以期对临床诊疗及监护提供参考。
1 病例报告
患者，男，88岁，体质量50 kg，1 d前无明显诱因下出现排尿不畅，伴肉眼可见鲜红色血尿，并伴有尿频、尿急，无腰部酸痛不适，无恶心呕吐，无尿中沙石样物质排出。2024年2月14日超声提示前列腺增生伴尿潴留；膀胱内混合回声，考虑血块。为进一步治疗，门诊以“血尿”收治入院。患者多年前行“前列腺电切术”；近5年内多次因复杂性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生门诊治疗，为手术10年后的再次增生。既往高血压病史20年，口服氯沙坦钾氢氯噻嗪治疗；脑梗死病史，未口服药物。30年前行胃大部切除术；青霉素过敏。无吸烟、饮酒史。专科检查：前列腺指检Ⅱ度增大，质韧，无明显结节，压痛阴性。查体：体温37.0 ℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压124/78 mmHg。其他无殊。
入院后，初步诊断为前列腺增生，尿道狭窄，泌尿道感染，血尿，高血压病2级（中危）。当天给予膀胱持续冲洗。2月15日患者无畏寒发热，无新增不适，一般情况可。化验显示患者血常规白细胞计数10.84×109/L，中性粒细胞百分比84.1%，淋巴细胞百分比9.2%；总蛋白46.3 g/L，白蛋白28.1 g/L，钠127 mmol/L，氯91 mmol/L，尿素氮7.63 mmol/L。据此，考虑患者尿路感染，给予氨曲南1 g bid ivgtt抗感染治疗，以间苯三酚160 mg qd ivgtt解痉止痛。持续治疗至2月17日，均无新增不适，血常规示白细胞计数9.25×109/L，中性粒细胞百分比86.9%，白细胞计数有所下降；免疫报告示总前列腺特异性抗原20.5 ng/mL。
2月18日查房时患者出现咳嗽症状，程度较剧，体温36.5 ℃，无畏寒发热等不适。给予肺力咳合剂20 mL tid po缓解症状。
考虑到患者高龄，有基础疾病，查胸部CT、泌尿系统CT、送检痰培养以进一步评估病情。当日泌尿系统CT显示膀胱内积血，前列腺增生。继续以氨曲南抗感染。2月19日胸部CT显示两肺散在渗出性改变伴实变，两侧胸腔积液。更改抗感染治疗方案，氨曲南予以加量至2 g bid ivgtt，并联合奈诺沙星0.5 g qd ivgtt抗感染治疗。患者诉尿频、尿急症状缓解，遂停用间苯三酚；给予人血白蛋白10 g qd ivgtt治疗低蛋白血症；氨溴索30 mg bid ivgtt祛痰治疗。2月20日患者稍有气促表现，咳嗽无明显好转。血气分析示氧分压59 mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭，遂予3 L/min持续吸氧。上述联合抗感染及祛痰治疗至2月22日，患者仍有咳嗽，无明显好转。复查血气示氧分压69 mmHg，较前稍好转。2月19日送检的痰培养示阴性，维持原治疗方案。
至2月23日，患者咳嗽较前好转，无胸闷、气促等不适，遂停止膀胱持续冲洗。2月25日患者仅偶有咳嗽，较前好转，停用奈诺沙星。复查白细胞计数6.48×109/L，中性粒细胞百分比75.7%；总蛋白50.4 g/L，白蛋白34.5 g/L，较前好转，遂停用人血白蛋白，其他无殊。以氨曲南继续抗感染至2月27日，咳嗽明显好转，病情趋于平稳，停用氨曲南、氨溴索。当日行前列腺MRI示前列腺增生，给予盐酸坦索罗辛缓释胶囊0.2 mg qn po，非那雄胺片5 mg qn po出院带药治疗。
2 讨论
2.1 长期泌尿系感染的原因及抗感染方案分析
BPH是引起中老年男性下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）的最常见疾病，该症候群包括储尿期、排尿期和排尿后期症状。储尿期症状有尿急、尿频、急迫性尿失禁和夜尿增多等；排尿期症状有尿流变细、尿流分叉、尿流间断、尿踌躇等；排尿后期症状有排尿后滴沥、尿不尽等。BPH的发病率高，并随着年龄的增长而增加。50岁以上男性群体的发病率大约20%，60岁时大于50%，80岁以上男性高达83%[3]。BPH主要因前列腺移行带的间质病变所致[4]，从而对尿道造成压迫。BPH引起的LUTS对老年患者的生活质量影响较大，严重者还可以造成肾功能的损害，引起血尿、尿路感染等并发症，危及生命健康[5]。BPH患者长期的排尿不畅导致功能性后尿道的长度延长和压力增高，进而影响膀胱的排尿功能，造成尿液中脱落上皮成分的比例增加，因此细菌易滋生、繁殖，可导致泌尿系统的感染[6]；对于高龄患者，其本身感染的机会会增加。这也是本例患者长期泌尿系统感染的原因所在。
该患者入院后初始用于泌尿系统感染的药物为氨曲南，该药物属于窄谱、单环类β-内酰胺类药物，适用于治疗敏感的革兰阴性菌所致感染。泌尿系统感染常见的致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等菌群。该患者近5年内多次因复杂性尿路感染、前列腺炎、前列腺增生门诊治疗，多次反复使用抗菌药物，耐药菌感染可能性大，而氨曲南因其窄谱的特征临床应用较少，其对细菌产生的β-内酰胺酶高度稳定，并具有免疫原性弱、与头孢菌素的交叉过敏反应少、肾毒性低等优势[7]。氨曲南主要经肾脏排泄，因此剂量较小就能发挥泌尿道杀菌的作用，临床药师对医师制定的抗感染方案表示赞同。氨曲南在使用时，需提醒冲配人员先使用注射用水溶解再稀释至输液中，药物在输液中的浓度不能超过2%，滴注时间在20～60 min内[8]，准确的配制是疗效发挥的基础，应予以重视。
2.2 肺部感染抗感染方案分析
医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP）是指在入院48 h后新发的肺炎（患者在院期间未接受有创性机械通气、未处于病原感染的潜伏期）[9]，其比例位居院内感染的首位[10]。而社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是在院外发生的肺实质感染，包括入院后于潜伏期内发病的肺炎[11-12]。我国高龄老年CAP住院病死率高达11.9%[13]。高龄和基础疾病是老年CAP发生不良预后的首要危险因素，年龄超过85岁是老年CAP死亡的独立危险因素[14]。本例患者于入院第2天血常规示白细胞计数和中性粒细胞百分比高于正常值，第5天出现呼吸系统症状，同时CT显示两肺散在渗出性改变伴实变，无发热及脓性痰。在泌尿系统感染存在的情况下，患者出现感染指标升高究竟是泌尿系统感染所致还是肺部感染所致无法确定，也没有证据表明患者是否处于病原感染的潜伏期，因此患者的肺部感染为社区发病还是医院发病有待商榷。对患者病情进行评估，CURB-65评分符合尿素氮>7 mmol/L、年龄≥65岁，评分2分，为中危患者。
有基础疾病的老年患者出现肺部感染时，感染的致病菌以革兰阴性杆菌为主，氨曲南为治疗革兰阴性菌的窄谱抗菌药物。时值冬春交替多种病原体混合感染的高发季节，老年人应警惕混合感染的情况；同时基于该患者为高龄，并合并胸腔积液、低蛋白血症、淋巴细胞比率低、呼吸衰竭等影响预后的指标[5]，在治疗时不能掉以轻心，因此认为采用氨曲南联合奈诺沙星的抗感染方案合理。
治疗中，在临床药师的建议下，考虑患者存在高危因素，易发展为重症感染，因此将氨曲南加量至2 g bid ivgtt，并在患者呼吸道症状减轻后及时建议停用奈诺沙星。目前对于肺部感染抗感染的疗程仍存在争议，总体上以病情变化为指导。随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）显示，在CAP治疗中，5 d的短程抗生素与7 d以上长程抗生素治疗疗效相当，不良事件无明显差异[15]。但由于仅为少数研究的结论，抗感染的疗程与有效性之间的关系需要更多的高质量临床研究予以验证。对于该患者而言，临床药师认为患者在症状、体征明显缓解后停止抗菌药物的联合用药是合理的。
本研究对1例老年前列腺增生、泌尿系统感染、肺部感染患者的诊疗过程及用药合理性进行了探讨，对用药剂量、治疗的疗程等方面进行分析。氨曲南对于上述两种感染均能发挥疗效，但用药剂量应予以注意。在治疗过程中，临床药师协助医师进行抗感染方案确定，并对患者进行了全面的用药监护，表明了其在临床治疗工作中可发挥重要作用。
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