赵欣欣，李 平,李 燕，邓 颖，周 丹
（广东药科大学第一附属医院整形科 广东 广州 510080）
口服氨甲环酸联合Q开关Nd∶YAG激光治疗黄褐斑疗效观察
赵欣欣，李 平,李 燕，邓 颖，周 丹
（广东药科大学第一附属医院整形科 广东 广州 510080）
目的：评估口服氨甲环酸联合Q开关Nd∶YAG激光治疗黄褐斑的疗效和安全性。方法：采用Q开关Nd∶YAG激光器以大光斑低能量模式,波长1 064nm，光斑6～7mm，能量2.0～2.5J/cm2对35例黄褐斑患者进行治疗，以治疗处呈现微红为治疗终点，每月1次，共治疗5次，同时口服氨甲环酸片0.25g/次，2次/d，连服4个月。结果：33例患者完成治疗，其中基本治愈9例（27.27%),显效19例（57.58%),好转4例（12.12%),无效1例（3.03%）,总有效率达84.85%。患者耐受性好，无明显副作用。结论：口服氨甲环酸联合Q开关Nd：YAG激光治疗黄褐斑是一种安全、有效的方法。
氨甲环酸；Q开关Nd∶YAG；激光；大光斑低能量；黄褐斑
黄褐斑是一种慢性难治性色素沉着性疾病，其病因及发病机制复杂。一般认为日晒、激素水平、炎症反应及遗传等是其主要的影响因素[1]。目前尚无非常满意的治疗方法，随着光学技术的发展，激光被越来越多地应用于黄褐斑的治疗[2]。而氨甲环酸联合激光治疗可提高治疗黄褐斑的效果也得到许多临床研究证实[3]。2013年1月-2016年1月,笔者对36例黄褐斑患者采用口服氨甲环酸联合Q开关Nd∶YAG 1 064nm激光治疗，取得了较满意的效果，且无明显不良反应，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：35例黄褐斑患者均为我院整形科门诊病例，诊断标准采用中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2003年拟定的黄褐斑的诊断和疗效标准[4]，35例均为女性，年龄23～55岁，平均32.2岁；病程3月～15年，平均5～8年。主要分布于面颊、颧骨、额部，呈对称分布。其中因强烈日晒后出现色斑19例，妊娠后出现色斑9例，因精神因素出现色斑3例，无明显诱因4例。患者的Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型。入选标准：①治疗前1个月内无曝晒史；②无光敏性疾病；③面部无急性炎症、湿疹及银屑病等皮肤病；④无严重心血管疾病；⑤无精神障碍；⑥凝血检测无异常者或无血栓形成病史者；⑦无氨甲环酸药物过敏史者。
1.2 治疗方法
1.2.1 仪器及参数：采用韩国思康公司Q开关Nd∶YAG激光,波长1 064nm，脉宽 5～20ns，频率1～10Hz可调，光斑直径为2～10mm可调；6mm光斑能量密度为0.1～3.5J/cm2，7mm光斑能量密度为0.1～2.6J/cm2。
1.2.2 治疗方法：①治疗前签订知情同意书，清洁面部后由专人用同一相机采用相同的拍照模式、相同光源及相同角度对治疗区域进行拍照及存档；②激光治疗时选择波长1 064nm，6mm或7mm光斑，能量2.0～2.5J/cm2，频率 8～10Hz治疗，手持治疗头距离皮肤4～5cm，垂直于皮肤表面平行均匀照射2～3次，根据皮损的颜色、治疗次数及治疗后的即刻反应来调整治疗参数及治疗遍数，以治疗后皮肤出现轻微潮红为治疗终点。术后给予敷贴胶原冷敷20～30min，治疗间隔为1个月，总疗程为5次；③在开始激光治疗的同时给予日本第一制药株式会社静冈工厂生产的妥塞敏(氨甲环酸片) 0.25g /次,2次/d，连服4个月。在治疗期间，禁止使用祛斑美白产品,应使用保湿修护及防晒产品,严格防晒。
1.2.3 疗效判定标准：患者每次治疗前均在相同条件下拍摄照片，由2名研究人员对黄褐斑的面积及色素的深浅进行评分。基本治愈：色斑面积消退＞90%，基本恢复正常肤色；显效：色斑面积消退60%～90%,颜色明显变淡；好转：色斑面积消退30%～60%，颜色有所变淡；无效：肉眼视色斑面积消退＜30%，颜色基本无变化。总有效率=（基本治愈例数＋显效例数）/总例数×100%。
1.2.4 随访：疗程结束后，每隔30d随访1次，记录皮损颜色及范围，随访半年。
2 结果
2.1 疗效：33例患者完成治疗，其中基本治愈9例（27.27%），显效19例（57.58%），好转4例（12.12%），无效1例（3.03%），总有效率达84.85%。所有患者均述皮肤较治疗前白皙、细腻。
2.2 随访：30d随访时未见复发，60d随访时复发1例，90d随访时复发2例，120d随访时复发3例。所有复发病例皮损颜色均在原部位复发，颜色较治疗前变淡。
2.3 不良反应：5例治疗后出现风团样小丘疹，未做特殊处理，3～5d后自行消退；2例出现黄褐斑加深，停止治疗4个月后恢复正常；4例出现月经量减少，建议月经期停药后恢复正常；2例服药后出现胃部不适，建议餐后半小时服用缓解。
3 讨论
图1 A治疗前
图1 B联合治疗1个疗程后
图2 A治疗前
图2 B联合治疗1个疗程后
图3 A治疗前
图3 B联合治疗1个疗程后
图4 A治疗前
图4 B联合治疗1个疗程后
黄褐斑其发病原因及机理尚不清楚，各种治疗方法的疗效也不尽如人意。随着激光技术的发展，选择性光热理论的提出，使激光成为治疗色素性疾病的有效手段［5-6］。该理论认为选择能作用到靶组织并被靶组织强烈吸收的激光照射病变部位，被吸收的光能迅速转化为热能使黑素颗粒膨胀、破裂、形成细小的碎片，随后被吞噬细胞吞噬并排出体外，从而达到去除黑色素的目的［7］。但早期激光治疗黄褐斑的效果并不理想，部分病例治疗后出现不同程度的色素加深或者色素减退，且恢复时间较长［8］，使得激光治疗一度只作为其他方法无效时的选择［9］。随着激光技术的不断进步，能量以平帽式方式输出，保证光斑内能量的均匀分布，避免局部能量过高而产生色素沉着或色素脱失，治疗参数上选择大光斑、低能量，使得激光治疗黄褐斑的效果逐渐被肯定［10］，有学者提出亚细胞选择性光热解作用理论［11］，即通过多次小剂量的光爆破作用，一方面使色素细胞内的黑素颗粒选择性吸收光后破裂成更小的碎片，更有利于被巨噬细胞吞噬而清除，另一方面小剂量的治疗避免或减少对色素细胞的激活，减少色素沉着的发生，该理论为大光斑、低能量反复多次的治疗方法提供了理论依据。
氨甲环酸(tranexamic acid)是一种合成的氨基酸类抗纤溶止血药物，能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解，产生止血作用，临床主要用于纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血[12]。1979年,由日本二条贞子首先报道了氨甲环酸有治疗黄褐斑的作用，此后陆续有相似的报道[13-14]，氨甲环酸治疗黄褐斑的作用也逐渐引起了人们的关注。早期研究认为氨甲环酸与酪氨酸的化学结构部分相似，易竞争性抑制酪氨酸与酪氨酸酶的结合，最终抑制了黑色素合成[15]。虽然后期关于氨甲环酸治疗黄褐斑的机制又有了各种理论，但此理论仍是被广为接受。虽然氨甲环酸治疗黄褐斑的作用机制尚未完全明确，但近10年来，国内外出现大量关于口服氨甲环酸治疗黄褐斑的文献报道[16-19]。 近年又有研究报道，氨甲环酸能减少激光治疗后的色素沉着[20]，氨甲环酸联合激光治疗可提高黄褐斑的治疗效果[21]。有临床研究认为，氨甲环酸可能是通过减少黄褐斑处的新生毛细血管和肥大细胞的数量来减轻炎症后的红斑反应[22]，这些研究为氨甲环酸联合激光治疗提高黄褐斑的疗效提供了一定的理论基础。
综上，结合本组的临床研究结果，笔者认为口服氨甲环酸片联合Q开关 Nd∶YAG 激光治疗黄褐斑可获得较满意疗效，无明显不良反应，且能减少激光治疗后炎性色素沉着的发生。
[1]张大维,李利.黄褐斑治疗的研究进展[J].现代临床医学,2008,34 (5):391-396.
[2]Sim JH,Park YL,Lee JS,et al.Treatment of melasma by low-fuence 1064 nm Q-switched Nd:YAG laser[J].Dermatolog Treat, 2014,25(3):212-217.
[3]安彩霞,向芳,杨珊,等.氨甲环酸联合Q开关Nd∶YAG激光治疗黄褐斑疗效观察[J].实用皮肤病学杂志,2015,8(2):126-128.
[4]中国中西医结合皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准 [J].中华皮肤科杂志,2004,37(7):440.
[5]Ruscian IA, Motta A, Ruscian IL, et al. Q-switched alexand rite laserassisted treatment of melasma:2-year follow-up monitoring [J]. Drugs Derm,2005,4(6):770-774.
[6]Kim HS,Kim EK,Jung KE,et al. A split-face comparison of lowfluence Q-switched Nd: YAG laser plus 1550 nm fractional photothermolysis vs. Q-switched Nd:YAG monotherapy for facial melasma in Asian skin[J].Cosmet Laser Ther ,2013 ,15(3):143-149.
[7]Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: precise micro-surgery by selective absorption of pulsed radiation[J]. Science,1983,220:524-527.
[8]Nouri K,Bowes L,Chartier T,et a1.Combination treatment of melasma with pulsed CO2laser followed by Q-switched alexandrite laser: a pilot study[J].Dermatol Surg,1999,25(6):494-497.
[9]麦跃,周敏,彭双发,等.Q-开关1 064nm激光治疗黄褐斑临床疗效观察[J].实用皮肤病学杂志,2008,1(4):234-236.
[10]Tokuya Omi, Rie Yamashita,Seiji Kawana,et al. Low Fluence Q-Switched Nd: YAG Laser toning and Q-Switched ruby laserin the treatment of melasma:a comparative split-face ultrastructural study[J].Laser Therapy, 2012,21(1):15-21.
[11]Kim IH. Basic theory in laser therapy for melasma: subcelluar selective photothermolysis [J].Pigment Cell Melanoma Res,2009,22(3):347.
[12]杨宝峰.药理学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008:289.
[13]柬禹彦．肝斑に对するトラネキサム酸瘵法[J].皮肤,1988,30 (5):676-680．
[14]松永佳世子.肝斑的治瘵[J].皮庸科乃蹄床，2002,44(11):1269-1272．
[15]Situm M, Kolic M,Bolanca Z,et al. Melasma–updated treatments [J]. Coll Antropol,2011,35 (Suppl 2):315-318.
[16]吴溯帆,石杭燕,陈永,等.口服氨甲环酸治疗黄褐斑的临床观察[J].中国美容整形外科杂志,2008,19(2):106-109.
[17]Karn D,Kc S,Amatya A,et al. Oral tranexamic acid for the treatment of melasma. [J].Kathmandu Univ Med,2012,10(40):40-43.
[18]Bahareh Ebrahimi, Farahnaz Fatemi Naeini.Topical tranexamic acid as a promising treatment for melasma [J].Res Med Sci,2014,19(8):753-757.
[19]Tanmay Padhi, Swetalina Pradhan.Oral Tranexamic Acid with Fluocinolone-Based Triple Combination Cream Versus Fluocinolone-Based Triple Combination Cream Alone in Melasma: An Open Labeled Randomized Comparative Trial[J]. Dermatol, 2015,60(5): 520-525.
[20]Myoung Shin Kim,Seung Hyun Bang,Jeong-Hwan Kim,et al.Tranexamic Acid Diminishes Laser-Induced Melanogenesis[J]. Ann Dermatol,2015,27(3):250-256.
[21]Cho HH, Choi M,Cho S,et al. Role of oral tranexamic acid in melasma patients treated with IPL and low fuence QS Nd:YAG laser [J]. Dermatol Treat,2013, 24(4):292-296.
[22]Na JI,Choi SY,Yang SH, et al. Effect of tranexamic acid on melasma: a clinical trial with histological evaluation [J].Eur Acad Dermatol Venereolm,2013,27(8):1035-1039.
Effect of oral tranexamic acid combined with Q-switch Nd:YAG Laser for the Treatment of Melasma
ZHAO Xin-xin, LI Ping, LI Yan, DENG Ying, ZHOU Dan
(Department of Plastic Surgery,The First Affliated Hospital of Guangdong Phramaceutical University, Guangzhou 510080,Guangdong,China)
Objective To evaluate the effcacy and security of oral tranexamic acid combined with Q-switched laser for the treatment of melasma.MethodsThirty five patients with melasma were enrolled in study. 1 064nm Q-switched Nd:YAG laser was used with large spot and low energy mode as light spot of 6-7mm and 2.0-2.5 J/cm2in fence. Treatments are ended when the melasma area turns slight red. Subjects were received a total of 5 treatments at one month intervals. Meanwhile tranexamic acid was taken orally for 16 weeks. Results Thirty three patients completed the trial. The physician evaluation was that 27.27% of patients achieved 90% to 100% clearance and 57.58% achieved 60% to 90% clearance. The total effcient rate reached 84.85% .Side effects was minimal and all the patients tolerated the treatment well. Conclusion Oral tranexamic acid combined with Q-switched Nd:YAG laser affords a safe and effective treatment method for melasma
tranexamic acid; Q-switched Nd:YAG; laser; large spot and low energy; melasma
R758.4+2
A
1008-6455(2016)12-0069-03
2016-09-21
2016-11-20
编辑/李阳利
李平，广东药科大学第一附属医院整形科主任、副主任医师；研究方向：瘢痕的形成机制及相关治疗方法；E-mail：leebarry@126.com
