李巧玲 综述,李 利 审校
（四川大学华西医院皮肤性病科 四川 成都 610041）
痤疮后遗皮损的治疗研究进展
李巧玲 综述,李 利 审校
（四川大学华西医院皮肤性病科 四川 成都 610041）
痤疮后遗皮损是痤疮炎症得到控制、皮肤自行修复损害后留下的皮损。主要分为痤疮后红斑、色素沉着、萎缩性瘢痕和增生性瘢痕四种。痤疮后遗皮损影响患者身心健康，治疗具有重要意义。本文通过检索分析相关治疗文献，对各型痤疮后遗皮损的最新治疗方法及疗效做一综述，涉及各类激光、化学剥脱法、注射填充以及放射治疗等的选用情况。
红斑；色素沉着；瘢痕；激光；果酸换肤；注射填充；浅层X线
痤疮是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，患病人群以青少年居多。痤疮的发病机制主要与雄激素、皮脂分泌过多、毛囊皮脂腺开口处过度角化和痤疮丙酸杆菌感染等。痤疮的皮损主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节和囊肿。皮损好发于面部、前胸、后背，多呈对称性分布，常常伴有皮脂溢出。痤疮愈后往往遗留皮损，如红斑、色素沉着、瘢痕。专业内尚无针对这一类皮损的关键词，我们把上述皮损称为痤疮后遗皮损，它是痤疮炎症得到控制、皮肤自行修复损害后留下的皮损。痤疮后遗皮损会影响容貌，对患者的生活、心理造成很大影响。
痤疮后遗皮损主要分为两大类：①色素性：痤疮后红斑，色素沉着；②瘢痕性：萎缩性瘢痕，增生性瘢痕。有研究提出，痤疮后红斑的产生与止血后的血管舒张和红细胞生成有关[1]，而痤疮后色素沉着则是皮肤炎症后黑素细胞增加所致。有研究表明，痤疮后瘢痕的产生与胶原纤维有关。有1例研究对萎缩性瘢痕采用免疫组化镜下观察，发现表皮的萎缩性瘢痕主要是由于角蛋白堆积在毛囊口和多通道神经束所致，而真皮的萎缩性瘢痕则可见真皮厚度的降低和毛囊皮脂腺单位的减少，真皮中可见炎细胞渗透，而整个真皮中可见胶原纤维的不足[2]。增生性瘢痕的组织病理学结果则提示与过量胶原纤维沉积和胶原酶活性减少密切相关[3]。
1 痤疮后红斑
大部分的痤疮治疗集中在炎性皮损上，多数炎性皮损消退后遗留持续性红斑，我们把这类红斑称为痤疮后红斑。它包含毛细血管扩张和红色斑疹。部分红斑会随着时间有所改善，但大部分病人都经历了持久性的红斑。随着现有激光设备的不断完善，治疗痤疮后红斑的手段和疗效都日渐改善。
595nm脉冲染料激光（pulsed dye laser，PDL）的靶目标是血管内的血红蛋白，并带有表皮冷却系统，可以使真皮加热和均匀凝固。Yoon HJ等研究[4]纳入了20例轻到中度痤疮后红斑患者，采用595nm PDL治疗，光斑7mm，脉冲10ms，流量9.5～11J/cm2，每4周治疗一次，共2次。结局指标采用皮损计数和红斑指数。结果显示皮损计数由治疗前17.5±6.9降至治疗后7.4±3.5，改善57.6%，有统计学意义（P＜0.05）。红斑指数由516.97±51.49降至449.21±111.69（13.1%），有统计学意义（P＜0.05）。不良反应较轻微，包括可承受的疼痛和24小时内可减退的红斑、水肿。
点阵激光也是治疗血管病变的一种有效手段。Park KY等研究[5]治疗组采用1550nm非剥脱性点阵激光，密度100MTZ/cm2，流量14mJ/cm2；对照组采用595nm PDL治疗，光斑7mm，脉冲10ms，流量9～11J/cm2，每4周治疗1次，共3次。结局指标采用红斑指数，结果显示两组均有显着性改善，但两组间差异无统计学意义。观察者的评分治疗组略高于对照组。研究结果倾向于选择非剥脱性点阵激光。不良反应包括刺痛、潮红和结痂，1周内可消退。
强脉冲光（intense pulsed light，IPL）是一种复合光，光谱范围在500～1200nm。黄/绿光波段可以抑制杀灭引起痤疮的皮肤细菌，红光波段作用于皮脂腺，抑制减少皮脂分泌。有学者提出采用IPL治疗痤疮后红斑。治疗组使用IPL（波长530～1100nm，光斑大小33mm×27mm，流量14～16J/cm2）和2%红霉素软膏，对照组使用2%红霉素软膏，结局指标采用皮损计数[6]。结果显示治疗组疗效显着优于对照组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。不良反应包括疼痛和红斑，有2例因不能忍受不良反应而退出，约10%的患者出现光敏感。
1 痤疮后色素沉着
痤疮后色素沉着是由于炎症消退后色素细胞功能活跃，色素颗粒增加所致，深肤色人种和较高日光暴露率（如亚洲人）是危险因素。
化学剥脱术应用于治疗痤疮已有多年历史。它使浅表老化的角质层剥脱，表皮重建，导致胶原纤维和弹力纤维重构、氨基葡聚糖沉积,从而改善瘢痕。由于表皮重建特性，黑素含量下降，分布更均匀，可以改善色素沉着。Garg VK等研究[7]治疗组采用35%果酸换肤，对照组采用20%水杨酸和10%杏仁酸换肤，每2周一1次，共6次，结局指标由临床医师评估改善等级：好（＞60%），一般（31%～60%），轻微（＜30%），无，更差。结果显示对照组（59.8%）优于治疗组（46.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组17.3%的患者有烧灼或刺痛感。治疗组有8.7%的患者有可见的脱屑，干燥更常见于对照组。每组各有1例出现光敏感和一过性痤疮加重。该研究所用的果酸浓度较低，而临床常用阶梯浓度的果酸可达到色素改善作用。
IPL可用于治疗面部色素性皮肤病，相对较短的波长可使色素选择性地破裂分解，实现治疗目的。郭萍等研究[8]采用IPL治疗痤疮后色素沉着，有效率85.71%。不良反应较轻，暂时性潮红、灼痛、轻度水肿，冰敷后可消退。大部分患者治疗次日后有细小结痂，数天后自行脱落。
2 萎缩性瘢痕
伤口愈合包含炎症期、增生期、组织重建期这四个阶段。在组织重建功能恢复这一阶段，基质金属蛋白酶抑制物与基质金属蛋白酶比例的平衡与否决定着瘢痕的类型，不充分则导致胶原纤维的沉积和减少，形成萎缩性瘢痕，太强烈则会导致纤维组织形成结节最终形成增生性瘢痕。
有研究分析了痤疮严重程度和瘢痕的相关性，结果显示男性、有瘢痕家族史、痤疮程度严重的患者出现痤疮瘢痕的概率比较大[9]，由于重度痤疮出现瘢痕的概率更高,因此早期、及时就医诊治对于避免出现瘢痕可能会有一定的帮助。
萎缩性瘢痕主要分为：①冰锥型，直径小于2mm，呈点状，开口较大，常形成V形；②滚轮型：常比4～5mm宽，异常纤维锚定真皮至皮下组织导致表面皮肤呈滚轮或起伏不平，常呈M形；③车厢型：圆或椭圆形，边缘垂直，比冰锥型表面更宽但并不形成V字，常呈U形，可浅可深。可采用以下的治疗方法。
2.1 填充治疗：脂肪移植是将自身的脂肪颗粒注入皮肤，以求注入处皮肤的轮廓达到正常化的疗效。Azzam OA等研究[10]治疗组采用脂肪移植，对照组采用剥脱性CO2点阵激光，随访3月，疗效由独立的医师评估，结果显示治疗组有显着改善的人数占60%，对照组约20%。不良反应包括疼痛、红斑、水肿等，治疗组的不良发生率低于对照组。脂肪移植的疗效和安全性优于CO2点阵激光。
成纤维细胞填充技术能够刺激皮肤产生内源性的胶原纤维。Munavalli GS等研究[11]纳入99例患者，治疗组面部皮内注射2ml自体成纤维细胞悬液，对照组采用细胞培养液，每两周一次，共3次。结果显示治疗组疗效（59%）优于对照组（42%）。不良反应包括轻到中度的红斑和水肿。表明自体成纤维细胞填充治疗是安全有效的。
其它注射填充剂还包括胶原蛋白、自体富血小板血浆、透明质酸和聚甲基丙烯酸甲酯等。
2.2 化学剥脱：化学剥脱又称为化学换肤，是运用化学药物破坏表皮和真皮细胞．使受损皮肤创伤修复，达到改善皮肤质地、美容治疗效果的一种方法。目前临床上常用的化学剥脱剂包括三氯乙酸、果酸及水杨酸等。
皮肤瘢痕化学重建术，简称CROSS。在痤疮后萎缩性瘢痕上局灶性点凃高浓度的剥脱剂，刺激真皮胶原纤维增生，进而使瘢痕变浅。Leheta T等研究[12]治疗组采用经皮胶原诱导术（又称为微针治疗），对照组采用100%三氯乙酸CROSS，结果显示治疗组疗效（68.3%）低于对照组（75.3%），两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。不良反应包括烧灼痛、结痂和红斑。
2.3 激光治疗：传统激光包括剥脱性激光和非剥脱性激光。剥脱性激光通过消融、蒸发或汽化作用，以最少的治疗次数，达到明显去除瘢痕组织的效果，代表激光为CO2激光和Er：YAG激光，但因不良反应较重（色素沉着、色素减退及瘢痕形成）限制了其应用。非剥脱性激光可在真皮产生可控的热损伤，降低了剥脱性激光的不良反应发生率，但因其缺乏真正的创面愈合反应，它的效果受到明显限制。代表激光是Nd：YAG激光和半导体激光。Elizabeth L.Tanzi等研究[13]治疗组采用1 320nm Nd：YAG激光，对照组采用1 450nm半导体激光，每4周一次，共3次治疗，结局指标采用四级评分法。结果显示治疗组疗效（1.67）低于对照组（1.81），P值未描述。不良反应包括轻度暂时性红斑、水肿和炎症后色素沉着。1 450nm半导体激光疗效优于Nd：YAG激光。
点阵激光是以点阵式光热分解作用为理论，即在一定深度内均匀地创建微热损伤区，继而激发一连串的皮肤重建反应，达到紧肤、嫩肤、去除色斑、改善瘢痕的效果。同样，点阵激光也分成非剥脱性和剥脱性点阵激光两大类。
非剥脱性点阵激光主要包括1 550nm、1 540nm铒玻璃激光或1 440nm掺铒光纤激光等。Hedelund L等[14]采用1 540nm非剥脱点阵激光和空白对照做比较，结果显示治疗组效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），不良反应包括中等疼痛、红斑、水肿、水疱和结痂。1 540nm非剥脱点阵激光是治疗萎缩性瘢痕的有效方法。
Hedelund L研究[15]治疗组采用剥脱性CO2点阵激光（12～14W，48～56mJ/脉冲，密度13%），对照组无治疗，结果显示治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。不良反应较少，主要是轻到中度疼痛和红斑。结论显示剥脱性CO2点阵激光是治疗萎缩性瘢痕的有效手段。
Cho等学者[16]进行了一项研究，治疗组采用非剥脱性1 550nm铒玻璃点阵激光，对照组采用剥脱性CO2点阵激光。结果显示治疗组疗效低于对照组，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。疼痛评分和不良反应（结痂脱痂、红斑、炎症后色素沉着和点状出血）发生率治疗组低于对照组。非剥脱性点阵激光与剥脱性点阵激光，两者间并无显着性优势的差异。
2.4 其它疗法：微针治疗是利用针刺技术在皮肤形成多个微小创口，诱导生长因子产生级联效应，刺激胶原蛋白生成的一种治疗方法。大多数患者需要约三至四次治疗，每次间隔四周。疗效取决于个体治疗后胶原蛋白的反应，不良反应如炎症后色素沉着的风险低于磨削术、化学剥脱或激光治疗。
点阵射频是近年采用的较新技术。Zhang Z等研究[17]治疗组采用CO2点阵激光治疗，对照组采用点阵射频治疗，6至12周一次，共三次治疗。结果显示治疗组疗效（59.2%）优于对照组（56.4%），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组发生12例炎症后色素沉着，对照组无明显不良反应。点阵射频疗效与CO2点阵激光相比无明显差异，但安全性较后者高。
有学者将点阵射频和微针进行联合治疗，治疗组采用铒玻璃点阵激光，对照组采用点阵射频微针[18]。结果显示治疗组疗效优于对照组，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。而治疗组的疼痛评分和不良反应（如炎症后色素沉着）发生率高于对照组。点阵射频微针显示出更好的安全性和较短的停工期。
3 增生性瘢痕
增生性瘢痕和过量的胶原纤维沉积、胶原酶活性降低有关。增生性瘢痕的治疗较困难，疗效也不甚满意。
Sage RJ等研究[19]比较了皮内注射去炎松和冷冻手术治疗痤疮后增生性瘢痕的疗效。结果显示皮内注射去炎松也有效，但冷冻手术更显示出较好的疗效。早期治疗特别是血管病变，约有85%的瘢痕会有变平的较好反应。
有学者提出用PDL治疗增生性瘢痕。Alster TS等研究[20]治疗组采用585nm PDL，对照组不治疗，结果显示两次治疗后观察到平均72.5%的改善，总体上瘢痕史＜5年的患者临床疗效更好。
国内陈强等学者采用皮肤扩张术联合术后早期电子线放疗治疗10例下颌角痤疮后增生性瘢痕患者，术后随访12～24个月评价疗效[21]。结果10例患者全部完成治疗过程，无坏死和切口处瘢痕复发等，效果满意。不良反应包括1例术后血肿。结论显示皮肤扩张术联合术后早期电子线放疗是治疗痤疮后增生性瘢痕的有效方法。
同位素32P-磷酸氢盐溶液，其衰变时仅放出β射线，大部分被皮肤吸收，只剩下小部分具有最大能量的β射线才能达到8mm深度，安全性较好[22]。β射线达到一定强度可以大幅度减少成纤维细胞数量和功能活动，促进胶原纤维成熟，使瘢痕变平变软。周红等研究[22]采用激光磨削后32P敷贴治疗面部痤疮增生性瘢痕。结果显示总有效率达97.6%。不良反应包括红斑、轻度水肿、干燥和轻度色素减退。
有文献资料提出采用5-氟尿嘧啶治疗增生性瘢痕，局部注射比局部涂抹更有效[23]。武晓莉等研究[24]采用低浓度5-氟尿嘧啶皮内注射、辅以糖皮质激素注射治疗瘢痕疙瘩，结果显示总有效率占97.14%。该研究表明低浓度5-氟尿嘧啶抑制血管增生结合糖皮质激素治疗瘢痕疙瘩具有良好的疗效。但尚未检索到单独用5-氟尿嘧啶治疗痤疮后增生性瘢痕的文章。
浅层X线，对周围组织的放射性损伤最小，是治疗瘢痕疙瘩的最佳放射源。耿建辉等[25]采用手术切除结合浅层X线治疗瘢痕疙瘩，共纳入31例患者，术后12～24h和24～48h分别给予浅层X线照射治疗，随访1年进行疗效评价。其中治愈26例,治愈率为83.9%，显效2例（6.5%）,复发3例（9.6%）,总有效率为90.4%。结果显示手术切除结合浅层X线放射治疗瘢痕疙瘩的总有效率高,复发率低。
综上所述，近年来国内、外针对痤疮后遗皮损展开了大量的研究，治疗方法也逐步倾向于微创性治疗，随着非剥脱点阵激光、点阵射频、微针、IPL等方法技术的不断完善，新的治疗方案也将不断出现。由于缺少多中心、大样本、随机对照临床试验的检验，其疗效和安全性仍需进一步的研究。
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Research progress on the treatment of post-acne lesions
LI Qiao-ling,LI Li
(Department of Dermatovenereology,The West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan,China)
Lesions such as erythema, pigmentation and scars, which are so called post-acne lesions, often occur after the acne is cured.These lesions affect the patient’s appearance and may cause terrible infuence to their life physically and psychologically. The treatment of post-acne lesions is very important.This article reviews the researches on classifcation and treatment progress of post-acne lesions.Kinds of lasers, chemical peeling,injection flling and X-ray therapy are included.
erythema; hyperpigmentation; scar; laser; chemical peel; injection flling; superfacial X-ray
R758.73
A
1008-6455（2016）12-0106-04
2016-07-26
2016-10-28
编辑/张惠娟
李利，女，教授，主任医师，法国贝桑松大学博士毕业，华西医院皮肤科博士生导师；着重于皮肤美容、化妆品评价的研究与临床工作；E-mail∶lily2058@126.com
