(1 青岛大学附属医院麻醉科，山东 青岛 266003; 2 青岛市市立医院麻醉科)
分娩过程中的疼痛是一种复杂的感觉刺激反应。分娩疼痛可能是大多数妇女最痛苦的经历[1]。硬膜外镇痛(EA)是分娩镇痛中最有效和首要的选择[2-3]，与间断使用阿片类药物相比，连续硬膜外阻滞可以提供更稳定和无痛的状态，缓解产妇情绪紧张和冲突，提高顺产率[4-5]。但这种镇痛技术也存在缺点，如运动阻滞、母体低血压、较长的第二产程和尿潴留[6]。如何平衡局部麻醉药的浓度和硬膜外麻醉的并发症对麻醉医生是一个巨大的挑战。目前在分娩镇痛方面的实践是将局部麻醉药的浓度和剂量减少，同时与应用辅助药物相结合，以提高镇痛效果，避免运动阻滞，并降低相关并发症的发生率。罗哌卡因是分娩镇痛中常用的局部麻醉药，而阿片类药物和α2肾上腺素能受体激动剂是所使用的各种辅助药物中最常用的药物[7-8]。右美托咪定是一种高度选择性的α2受体激动剂，可以通过硬膜外途径给药发挥药理作用，包括镇静、抗焦虑作用，并有助于维持血流动力学稳定，而无呼吸抑制作用[9]。本研究旨在探讨硬膜外小剂量注射右美托咪定对罗哌卡因硬膜外分娩镇痛效果的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2014年1月—2015年9月选取我院产科86例产妇，排除其中6例(重度子痫前期1例、巨大儿1例、剖宫产高风险4例)，剩余80例产妇进入研究。将80例产妇采用随机数字表分为对照组(R组)与研究组(D组)2组，每组40例，其中D组产妇年龄22～35岁，平均年龄(25.93±2.03)岁，平均体质量(80.70±5.65)kg；R组产妇年龄22～35岁，平均年龄(26.20±2.28)岁，平均体质量(79.33±5.03)kg。纳入标准：22～35岁健康(ASAⅠ、Ⅱ级)无生育史初产妇，经阴道分娩，单胎；临产后未采用其他镇痛措施。排除标准：①病态肥胖、重度子痫前期、巨大胎儿、多胎妊娠、困难气道、剖宫产高风险、既往有麻醉并发症史的产妇。②产妇拒绝或无法配合、注射部位感染、血小板减少、凝血功能障碍、未纠正的低血容量、颅内压增高、严重心脏瓣膜狭窄、局部麻醉剂过敏、中枢神经系统病变、脊柱畸形或者有脊柱手术史的产妇。经过青岛大学附属医院科研伦理委员会批准后，取得了所有参与研究病人的知情同意，并在中国临床试验注册中心注册(CHICTR-IOR-1500 7263)。两组产妇年龄、体质量比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 研究方法
R组硬膜外以0.125%罗哌卡因进行分娩镇痛，D组硬膜外以0.125%罗哌卡因与0.5 μg/kg右美托咪定联用进行分娩镇痛。两组产妇均选择L2～3间隙行硬膜外穿刺置管，穿刺置管成功后给试验量20 g/L利多卡因3 mL，观察5 min无异常后给予首次剂量0.125%罗哌卡因15～20 mL，D组同时硬膜外给予0.5 μg/kg右美托咪定。所有产妇的监测和硬膜外给药开始于第一产程的活跃部分，临床表现为子宫收缩和宫颈扩张超过3 cm。
1.3 观察指标
观察产妇的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和不同时间(T0：阻滞前、T1：阻滞后15 min、T2：阻滞后30 min、T3：阻滞后60 min、T4：阻滞后120 min、T5：分娩的第二阶段开始、T6：胎儿娩出即刻、T7：胎儿娩出后15 min)的疼痛视觉模拟评分(VAS)。记录第一产程和第二产程持续时间。通过采用5分量表对产妇分娩期间镇静的程度进行评估。通过改良的Bromage评分评估产妇运动阻滞程度[10]。同时记录两组新生儿1 min和5 min的Apgar评分、脐动脉血pH值以及产妇并发症的发生情况。
2 结 果
两组T0时间点SBP、DBP以及HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；行硬膜外阻滞后，D组SBP、DBP水平以及HR均明显低于R组(t=6.68～11.35，P<0.01)。见表1。
两组T0时间点VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)；行硬膜外阻滞后，D组所有时间点VAS均低于R组(t=9.73～16.28，P<0.01)。见表2。
D组分娩的第一产程和第二产程持续时间分别为(340.97±39.14)、(32.79±7.49)min，R组分别为(345.77±49.17)、(30.37±6.85)min，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。D组和R组的产妇镇静评分均为1±0，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。D组和R组的产妇运动阻滞评分均为0，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组新生儿1 min和5 min Apgar评分、脐动脉血pH值以及产妇恶心呕吐发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。
3 讨 论
右美托咪定是一种高度选择性的α2受体激动剂，由于α2肾上腺素能受体激动剂的镇痛作用主要在脊髓水平介导，硬膜外给药是右美托咪定的首选方法[10-13]。SELIM等[5]研究显示右美托咪定作为佐剂用于硬膜外注射，可产生如镇静、抗焦虑及维持血流动力学稳定等一些有效的辅助作用。
右美托咪定有两种常用的剂量：0.5 μg/kg[14-16]和1 μg/kg[17-19]，两种剂量都被证实是安全有效的。通过综合考虑以往的研究结果，本研究选择0.5 μg/kg右美托咪定作为罗哌卡因的佐剂。有研究采用1.5～2 μg/kg剂量的右美托咪定，是本研究剂量的3～4倍，导致平均动脉血压和心率下降等情况的出现，但未观察到功能障碍的发生[20-22]。虽然如此，本研究更倾向于将小剂量右美托咪啶(0.5 μg/kg)应用于硬膜外麻醉，对产妇血流动力学稳定性的影响较小。本研究采用小剂量硬膜外注射右美托咪定(0.5 μg/kg)，D组的SBP、DBP和HR均低于R组，两组产妇的血流动力学均平稳，对产妇及胎儿并无不利影响。
D组硬膜外阻滞15 min后VAS比R组显着改善，说明产妇疼痛明显减轻；D组和R组的新生儿1 min和5 min Apgar评分、脐动脉血pH值无显着差异，说明整个产程产妇未发生不良反应及明显的血流动力学改变，胎儿也未出现呼吸抑制，提示右美托咪定在有效地提高分娩镇痛镇静作用的同时，保持了产妇血流动力学稳定，有效地保护了产程及新生儿的安全。因此，0.5 μg/kg右美托咪定单次注射作为硬膜外分娩镇痛的佐剂，有助于提高镇痛效果和安全性，其主要机制可能是右美托咪定可以作用于脊髓后角神经元突触后膜α2受体，使神经纤维递质释放被有效限制，抑制了分娩时疼痛信号的传导，同时右美托咪定与罗哌卡因产生协同作用，从而增强了镇痛效果；右美托咪定具有中枢性抗交感作用，可以起到镇静及缓解焦虑的作用；右美托咪定可以有效控制儿茶酚胺类释放，从而保证产妇血流动力学的平稳[23-27]。
表1 两组间各时间点SBP、DBP、HR比较
表2 两组间各时间点VAS比较
表3两组新生儿Apgar评分、脐动脉血pH值和产妇恶心呕吐发生率比较(例，n=40)
指标R组D组P1 min Apgar评分≤3100.5005 min Apgar评分≤300-1 min Apgar评分≤7450.7235 min Apgar评分≤7100.500脐动脉血pH值≤7.10450.723恶心呕吐530.456
胎盘娩出期间的VAS是一个重要指标，多发生在T6和T7时间点之间，但在本研究中未观测这个时间点的VAS，在下次的研究中将予以补充。分娩期间所有产妇的镇静评分均为1分，运动阻滞评分均为0分，没有体现出个体差异，可能是产妇过于紧张或评分方法比较简单所致；由于条件限制、样本量较小等因素对试验结果的影响，也需要以后进一步的研究探讨。
总之，低浓度硬膜外罗哌卡因(0.125%)联合右美托咪定(0.5 μg/kg)单次推注可减轻产妇疼痛感，不增加运动阻滞、镇静过度、血液动力学不稳定、产程延长及恶心呕吐等并发症的发生率。
