彭庆星 欧阳凯 谢小兰 陈科明 黄从伍 丘鹏程
【摘要】 目的 探讨多学科诊疗模式在基层医院老年髋部骨折绿色通道救治中的临床效果。方法 选择深圳市宝安区福永人民医院2020—2021年期间60例老年髋部骨折绿色通道救治的患者作为试验组，纳入多学科诊疗围手术期管理；2019年前进行常规围手术期处理的60例老年髋部骨折患者作为对照组，统计其围手术期并发症发生率、患者满意度、末次随访时髋关节功能 Harris 评分。结果 试验组围手术期并发症发生率显着低于对照组，患者满意度显着高于对照组，末次随访时髋关节功能 Harris 评分显着高于对照组，差异均显着（P<0.05）。结论 将多学科协作诊疗模式应用于基层医院老年髋部骨折绿色通道救治中，可降低围手术期并发症发生率，促进患者髋关节功能恢复，提高满意度，其作为一种高效管理模式，应用于基层医院可提高救治水平，符合我国大力发展基层医疗的国情。
【关键词】 基层医院；老年髋部骨折；绿色通道救治；多学科诊疗模式；临床效果
Clinical study of multidisciplinary diagnosis and treatment model in green channel treatment of elderly hip fracture in basic level hospitals
Peng Qingxing，Ouyang Kai，Xie Xiaolan，et al.The Baoan District Fuyong People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen，Guangdong 518103
【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of multidisciplinary diagnosis and treatment mode in the green channel treatment of elderly hip fractures in primary hospitals.Methods A total of 60 elderly patients with hip fractures treated in the green channel from 2020 to 2021 in Fuyong people's hospital， Bao'an District， Shenzhen were selected as the experimental group， and included in the perioperative management of multidisciplinary diagnosis and treatment; the elderly patients with hip fractures before 2019 underwent routine The 60 patients treated in the perioperative period were used as the control group， and their perioperative complication rates， patient satisfaction， and Harris score of hip joint function at the last follow-up were counted.Results The incidence of perioperative complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the patient satisfaction was significantly higher than that in the control group， and the Harris score of hip function at the last follow-up was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.Conclusion Applying the multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment model to the green channel treatment of elderly hip fractures in primary hospitals can reduce the incidence of perioperative complications， promote the recovery of patients' hip joint function， and improve patients' satisfaction， which is a new treatment method. idea. As an efficient management model， the multi-disciplinary assistance diagnosis and treatment model can be applied to grassroots hospitals to improve the hospital's treatment level.
【Key Words】 Basic level hospitals；Senile hip fracture；Green channel treatment；Multidisciplinary diagnosis and treatment model；Clinical effect
中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：1672-1721（2023）08-0001-04
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.001
老年人髋关节骨折是一种较为普遍的疾病，主要是由于老年人遭受低能量暴力所致。有76%的老年患者有一种或多种基础的内科疾病，治疗比较困难。目前提倡的是早期积极外科治疗，而不是单纯保守治疗，对降低患者卧床并发症，降低病死率，提高生存质量具有重要作用[1-2]。如何安全有效地进行此类患者的救治，需要建立一套完善的理论体系，指导临床治疗，在基层医院显得尤为重要。近年来，国内外学者提出老年髋部骨折最佳手术时间是入院后48 h内，给临床治疗提出了新的挑战。多学科诊疗模式和老年髋部骨折的绿色通道救治在部分三甲医院取得了良好的效果，但这种诊疗模式涉及骨科、麻醉科、ICU、呼吸内科、心内科、内分泌科、肾内科、神经内科等科室，协调难度大，在国内尚无基层医院应用经验和成果[3-4]。深圳市宝安区福永人民医院属于基层医疗单位，每年约有接近40～50例老年髋部骨折患者，同时具备开展髋关节置换和内固定手术条件。本研究将立足于该院病例，探讨多学科诊疗模式（MDT）在老年髋部骨折绿色通道救治中的临床应用，通过对术前评估，多学科会诊，麻醉和手术方案的选择，预后和术后恢复的预测，有效使用医疗资源，从而实现基层医院对老年髋部骨折的高效救治，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择深圳市宝安区福永人民医院2020—2021年期间收治的60例老年髋部骨折绿色通道救治的患者作为试验组，纳入多学科诊疗围术期管理；2019年前进行常规围术期处理的60例老年髋部骨折患者作为对照组。试验组男39例，女21例，年龄62～79岁，平均年龄（65.94±5.21）岁；对照组男40例，女20例，年龄61～76岁，平均（65.56±5.53）岁。2组基线资料差异无统计学意义（P>0.05），可对比。
1.2 方法 对照组行常规围术期处理，根据术前检查、手术禁忌证、手术治疗等流程，对有手术危险的患者进行身体状态的调整，确定没有手术禁忌，没有其他并发症后，再进行手术。如果有高血栓危险的患者，应立即给予抗凝治疗；有糖尿病、贫血、电解质紊乱的患者，可根据病情选择合适的治疗方案，然后进行手术治疗。
试验组实施多学科协同处理干预。经过医务科统筹协调，组织相关科室成立老年髋部骨折多学科诊疗围术期管理小组，即MDT管理小组，在企业微信等通信软件支持下建立组群。急诊科对于老年髋部骨折启动绿色通道，1 h内将患者安排进入骨科病房后，由主管医师及时将患者情况通过网络发布，组织进行线上或线下会诊，制定治疗和手术方案。
患者入院后立即接受麻醉或疼痛科的常规止痛；通知检验科、放射科、B超、常规血液、生化、电脑断层扫描及超声，及早作出诊断报告；然后由骨科等科室的专家、护士进行多学科会诊。对患者的整体情况进行全面评估。以上情况应该在患者入院24 h之内完成。对于可以手术的患者，及时纳入医院建立的“绿色通道”管理模式，并制定相应的治疗方案。根据不同的骨折类型和不同的伤情选用合适的手术方法，其中包括关节置换和内固定。全部患者于住院48 h之内接受外科治疗，术后进行下肢功能训练，常规雾化、化痰、抗感染、血糖、血压监测，并给予低分子量肝素。在多学科协作和绿色通道的治疗过程中，医院各部门的工作人员相互配合，确保所有的流程都能顺利进行，确保患者的生命安全。
多学科协助防治围术期并发症：骨科在医务科牵头下，联合医院各个部门，开展了多学科合作。骨科医师对髋关节病情进行详细分析，同时邀请心血管、呼吸、内分泌等相关领域的专家，为患者提供相应的治疗方案。根据《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》，麻醉医生对麻醉的要求进行探讨，结合患者的临床评价，制订出最佳麻醉方案。（1）术前：积极推广快速康复管理理念，利用微信公众号发放术前健康说明，每天下午进行多媒体宣传，让患者和家人了解快速康复管理的概念，并采取相应的配合措施。（2）手术：采用全麻/椎管+神经阻断。为了防止患者出现低体温，使用暖风机、保温毯等措施，确保患者的体温不低于36.0 ℃。另外，静脉输液用液体加热装置保持在37 ℃，确保患者的生理机能稳定和降低手术感染发生率。（3）术后：监测患者体温、脉搏、血压及消化系统的变化，使用第一代头孢防治外科手术切口感染，采用自制的硬膜外止痛泵，配合静脉注射止痛药物，同时应用胃肠黏膜保护药物，预防应激性溃疡。应用足底静脉泵预防下肢深静脉血栓的发生，早期指导患者进行功能锻炼，鼓励主动运动，进行踝关节泵运动，膝关节屈伸练习，逐渐加强髋部及下肢肌肉的强度，并对患者的身体状况进行评价，尽快达到康复的目的。（4）疼痛管理：按阶梯式止痛原则，多模式镇痛，手术前后均采取有效的止痛措施。以视觉模拟评分法（VAS）评价患者的痛苦程度，术前超前镇痛，在VAS>4分的情况下，手术前日20：00左右，口服0.2 g塞来昔布，如果疗效不理想，可以配合少量的镇静剂。按照止痛药分级治疗的原则，术后常规使用非甾体类药物3 d左右，如果有需要，可以配合使用弱阿片类药物，若疼痛仍较强，可口服一些强阿片类药物和镇静抗焦虑药物。（5）呼吸管理：密切观察患者的呼吸功能，特别是有心肺功能疾病的老人，在住院48 h内，要对患者进行血氧饱和度、血气分析，常规低流量吸氧或面罩吸氧。手术后12 h按照医生的指示进行氧疗，之后视患者的呼吸情况而定。（6）饮食、体液管理：6 h内不能吃蛋白质，4 h内不能吃糖，2 h内不能喝含糖饮料；手术前用平衡盐水溶解，然后用500 mL乳酸钠林格液慢慢滴注，尤其是心脏功能比较差的患者，要注意静脉注射速度，并注意钠离子液体的输注，防止组织水肿；为了减轻老年人的心肺负担，建议尽快恢复膳食，术后补充液体要科学规范。在进食和喝水之前，要对患者的病情进行全面分析，如果患者术后意识清醒，没有不适，术后2 h内可以喝50 mL水，并加强观察，再逐步转变为流食、半流食，按照体液管理的原则，建议患者通过口腔进食。（7）导管管理：随着微创技术的不断发展，手术时间也在不断缩短。目前一般不在体内放置导管，如果有特殊情况，必须在术后第二天取出导管，以减少患者的痛苦，减少尿路感染危险。此外，微创手术和完全止血的效果，基本达到了无引流管的目的，维持导管通畅，记录引流量，24～48 h，按引流量（24 h内引流量小于30 mL）进行拔除。（8）血栓处理：根据标准的血液凝块治疗程序进行基础、物理预防和药物预防。住院后，在没有严重出血禁忌的情况下，除了基础预防和物理预防外，应用低分子肝素预防血栓形成。患者可以在手术后进行早期被动运动和按摩，在麻醉恢复后，患者可以进行自主运动，在床上进行早期运动，进行踝关节泵的训练，股四头肌等长收缩，以及持续被动运动（CPM）机活动，1 h/d。物理预防：采用抗血栓泵（2次/d，1 h/次），并鼓励患者多喝水，保持大便通畅。术后足疗程抗凝35 d，采用常规用药。（9）肺部管理：指导患者深呼吸，有效咳嗽，吹气球，在条件允许的情况下可以采取半坐姿，如果需要，可以用震动式排痰器和喷雾式吸气。
1.3 观察指标 对比2组围术期并发症发生率，患者满意度[自制满意度问卷，满分100分，90～100分为满意，70～89分为比较满意，小于70分为不满意，满意度=（满意+比较满意）/总例数×100%]，出院时和末次随访时髋关节功能 Harris 评分（末次随访时间为6个月后，满分100分，得分越高表示功能越好）。
1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组出院时和末次随访时髋关节功能Harris评分比较 出院时2组髋关节功能Harris评分比较无明显差异（P>0.05）；末次随访时，试验组髋关节功能Harris评分显着高于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 2组患者满意度对比 试验组患者满意度96.67%，显着高于对照组的76.67%（P<0.05），见表2。
2.3 2组患者并发症发生率对比 试验组围术期并发症发生率显着低于对照组（P<0.05），见表3。
3 讨论
老年人髋关节骨折的临床表现因骨折类型、程度及其他疾病的不同而不同，多数患者有其他疾病、行动不便、生活自理能力下降、炎症反应等，并有较高的病死率。因此，在进行外科治疗前，需要对老年患者的髋关节损伤进行全面检查。对于高龄髋关节骨折患者，常规手术方法是根据住院时间、骨折的严重程度来评估患者的手术适应证，再决定手术时机。而多学科综合诊疗模式，是由多科室专家围绕患者讨论其诊断和治疗的方式，以确定最佳的治疗方案[5-6]。多学科治疗模式的初衷在于，老年人髋部骨折不再是单纯性骨折，如果有一种以上的内科疾病，需要联合治疗，以控制并发症，消除术后并发症。近几年，一些医院开展了多学科的综合治疗，并取得了较好的疗效。建立多学科一体化诊疗模式，为老年髋部骨折患者开辟了绿色通道。进入绿色通道治疗，首先要做的就是多学科会诊，判断并发症的严重性，确定是否有手术禁忌，然后才能进行针对性的治疗。多学科联合会诊和绿色通道，可以确保48 h内完成手术，避免延误治疗。在这个过程中，必须成立专门的治疗团队，保证患者在急诊科接受诊治，参加各科室的检查，多学科会诊，评价，整个手术过程都能正常进行，不会受到其他部门和患者的干扰。同时，合理规划医院的医疗资源，保证绿色通道的畅通和有效运作[7-8]。在多学科合作的绿色通道诊疗模式下，有麻醉科、内分泌科、呼吸科、心内科、检验科、放射科、老年科、神经科、骨科等科室的医生和护士，根据患者住院后需要做的各项检查，通过微信进行交流，并及时对检测结果进行交流，避免医院内其他患者的信息受到影响[9-10]。多学科会诊协作绿色通道诊疗模式的开展有利于老年髋部骨折患者骨折恢复，加快患者康复进程。
本次研究结果显示，试验组围术期并发症发生率显着低于对照组，患者满意度显着高于对照组，末次随访时髋关节功能 Harris 评分显着高于对照组，均有显着差异（P<0.05）。可见，多学科会诊协同“绿色通道”的建立，有助于对高龄患者进行早期、快速、准确的救治，减少并发症发生，促使术后髋部功能得到显着改善，可提高患者的满意度。
综上所述，将多学科协作诊疗模式应用于基层医院老年髋部骨折绿色通道救治中，可降低围术期并发症发生率，促进患者髋关节功能恢复，提高患者的满意度。多学科协助诊疗模式作为一种高效管理模式，应用于基层医院可提高救治水平，符合我国大力发展基层医疗的国情，值得推广。
参考文献
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（收稿日期：2022-12-02）
