杨锦平 牛志辉 陈权海
严重骨盆骨折急救早期限制性液体复苏的应用
杨锦平牛志辉陈权海
目的 探讨严重骨盆骨折后早期液体复苏方法。方法 Tile C型严重骨盆骨折患者29例，随机分为A、B两组，A组15例进行常规液体复苏，B组14例限制性液体复苏，比较两组24h内总的输血量、凝血指标的变化，MODS发生率、病死率。结果 B组24h时内输血量、凝血指标的变化、MODS发生率、病死率明显低于A组（P＜0.05）。结论 早期采取限制性液体复苏较常规液体复苏，可以有效提高严重骨盆骨折抢救成功率，降低病死率。
严重骨盆骨折 急救 限制性液体复苏
严重骨盆骨折属于高能量暴力型损伤，病死率较高。本文总结分析了2010年1月至2014年3月本院采取不同液体复苏方式救治的严重骨盆骨折后创伤性休克患者29例的资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 符合入选条件（骨盆骨折类型为Tile C形骨折，入院首次收缩压≤90mmHg），本组共29例，男24例，女5例；年龄25～78岁，平均45.6岁。受伤原因：车祸撞击及碾压21例，高处坠落5例，墙壁倒塌挤压2例，两船相撞1例。就诊时间0.5～3h。
1.2急救及液体复苏方法 进入急诊室后立即进行抢救，建立静脉双通道，严重者给予深静脉输液，同时进行X线及CT检查，明确骨折为Tile C型后分组：（1）常规液体复苏组（A组）：立即给予用平衡液加快补液，同时输血，尽可能将收缩压保持在＞90mmHg。（2）限制性液体复苏组（B组）：用平衡液及全血维持收缩压在70～80mmHg，积极进行术前准备，在到达急诊室1h内尽快实施控制性手术。然后再考虑其他治疗（包括保持呼吸道通畅，伤口包扎，骨折外固定等）。
1.3统计学方法 采用SPSS12.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，数据之间比较用t检验，计数资料样本率的比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组伤后24h输血量、凝血功能、多器官功能不全综合征（MODS）发生率、病死率，B组效果明显优于A组，见表1。
表1 两组复苏效果比较（x±s）
3 讨论
严重骨盆骨折其出血来源问题存在争议，Huittinen VM等［1］认为骨盆骨折后动脉性出血仅占10%～20%，80～90%的出血均来自于腹膜后静脉。而吕琦等［2］总结21例骨盆骨折并出血性休克，共19例行动脉造影，发现髂内、外动脉损伤12例，动脉性出血占63.2%，其余为弥漫性骨折面渗血，故严重骨盆骨折后常存在不同程度的失血性休克，如何正确的进行早期液体复苏对患者预后起着至关重要的作用。
对严重骨盆骨折早期创伤性休克的液体复苏，常规液体复苏认为，应采取尽快、尽早的大量补液、输血等恢复有效血容量，提升收缩压在＞90mmHg，维持重要脏器的血液灌流，防止休克进一步发展。然而，临床中部分患者采取常规液体复苏很快死亡。本资料中A组患者死亡6例，均存在早期大量输液输血后血压短时间内回升至＞90mmHg，但很快血压急剧下降，昏迷，DIC形成，死亡。限制性液体复苏在一定的复苏时间范围内可避免早期大量液体复苏的有害作用，能有效地改善休克期组织脏器的灌注和氧供，又不致血液过度稀释，减少创伤性凝血病发生，在允许的低血压范围内有效地预防血栓脱落和再出血，减少细胞凋亡，维护机体本身的代偿机制和内环境的稳定，可提高生存率。本资料结果也说明限制性液体复苏对失血性休克患者凝血影响明显减小，提示对严重骨盆骨折早期，在维持一定收缩压的情况下（本组收缩压维持在70～80mmHg），限制性液体复苏有良好的疗效。
严重骨盆骨折合并未控制性活动性出血者，早期行限制性液体复苏对患者有益，但重型骨盆骨折的治疗常合并多脏器损伤，需要多学科、多部门密切配合，要切实降低病死率，仅单一的实行限制性液体复苏、骨盆支架外固定、腹膜外填塞技术等独立的处理方式尚嫌不够，必须建立一支以外科为主的骨盆骨折救治团队，对其进行及时有效的干预，才是最好的办法。
1 Huittinen VM,Slatis P. Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures.Surg,1973,73：454～462.
2 吕琦,张志宏,余红平.27例严重骨盆骨折及其合并症的急诊救治体会.实用骨科杂志,2004,10（5）：395～397.
521000 广东潮州 解放军188医院（杨锦平 陈权海）
521000 广东潮州 解放军75240部队卫生队（牛志辉）
