冯丽娟 张 军
食管嵌顿性异物内镜治疗的护理配合
冯丽娟张军
食管异物尤其是动物骨刺，容易嵌顿于食管中，是内镜中心最常见的急症之一。随着内镜技术的发展和内镜水平技能的提高，大部分食管异物均可通过内镜治疗顺利取出，仅有约1%的患者需要外科手术［1］。作者应用内镜治疗食管嵌顿性异物患者135例，报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 2010年1月至2013年8月本院食管嵌顿性异物患者135例经内镜治疗。男94例，女41例；年龄12～85岁，平均年龄57.1岁。其中儿童（≤14岁）3例、成人93例、老年人（≥60岁）39例。有5例异物穿透食管壁。食管异物原因为进食不慎、进食过快以及自伤行为或存在狭窄、精神疾病等基础病变。临床表现为异物感、吞咽困难、吞咽疼痛或胸骨后疼痛。异物类型：骨类（鸡骨、鸭骨、猪骨、松鼠骨、甲鱼骨等）36例、鱼刺57例、其他异物42例包括义齿、塑料玩具、果核、药物包装外壳等。异物滞留时间3h～7d，平均15h。
1.2治疗方法 术前做好患者检查前宣教及胃镜检查的配合准备，备齐可能用到的器械。胃镜进镜后观察异物嵌顿的部位、异物类型、大小及周边黏膜情况，根据异物属性选取恰当的器械：尖锐的异物首选鳄嘴钳，其咬力度大不易滑脱；嵌顿于食管入口处的异物选用鼠齿钳，其开钳口径相对较小，利于在狭小的空间操作；果核类体积较大、较圆钝的异物选用网篮套取；复杂的异物嵌顿需要异物钳和网篮等配合使用。在钳取异物过程中，需配合术者固定镜身，清晰、充分的暴露视野，利于术者操作。
1.3护理配合 （1）术前护理：仔细询问患者吞入异物的性质及患者症状，结合胸部CT检查、基础疾病及年龄，充分评估其危险性。向患者耐心讲明手术的大致过程，介绍成功病例，增强患者信心，消除其紧张心理。嘱患者禁食、禁水，有义齿者取出，准备所需的内镜附件及急救物品。（2）术中操作配合 协助患者取左侧卧位，在医师进镜的同时密切观察患者的反应情况，有无恶心、呕吐、呼吸困难等，及时清理患者呕吐物以免误吸。当内镜发现异物后，选择合适的器械。使用异物钳钳取异物时注意咬合力度和速度，过轻、过重、过快、过慢易使异物滑脱，延长治疗时间。钳夹住异物后配合术者缓慢退出内镜，忌快速及盲目用力以致异物滑脱或损伤患者咽喉部。长条形尖锐异物需要利用异物钳调整异物方向，异物钳钳夹异物的一端，并使异物长轴与食管长轴保持一直，更有利于异物通过食管入口处。如遇异物在口腔中脱落，则要快速调整患者头部，使其口部向下，嘱其将异物吐出，必要时用手指快速将异物取出，以免落入气管引起窒息。使用网篮取异物时，需要掌握好网篮出网时机，当医师将网篮送入异物远端后缓慢出网，可适当抖动网篮，易于异物落入网篮内，当异物落入网篮内后，适当收紧网篮，以免异物脱出、延长治疗时间。（3）术后护理：根据术中观察的黏膜损伤、出血等情况给予相应处理。大多数患者损伤轻微，嘱患者注意休息、温凉半流质饮食3d，口服制酸剂及黏膜保护剂即可，如有不适，应及时就诊［2］。少数损伤较为严重甚至食管穿孔者需禁食，收住入院观察及治疗。
2 结果
135例患者中，成功取出异物133例，成功率98.5%。未成功2例，其中1例鱼刺深嵌于食管入口处无法松解，转入五官科治疗；另1例鱼刺嵌顿于食管中段，术前胸部CT检查提示异物穿透食管壁，紧邻主动脉，术中尝试数次无法松解异物转入胸外科治疗。嵌顿于食管上段109例（80.7%），食管中段和下段分别为22例（16.3%）和4例（3.0%）。伴有食管基础疾病9例，包括食管良性狭窄5例、食管、贲门部肿瘤3例、贲门失弛缓症1例。
3 讨论
食管因其解剖特点，一些较大、形态不规则的尖锐异物较容易嵌入和固定于食管壁，尤其在食管生理或病理狭窄处，形成嵌顿性食管异物。其中一些异物甚至刺穿食管全层，造成食管穿孔、瘘等严重并发症。食管腔相比胃腔狭小，尤其是嵌顿于食管入口处的异物较难暴露清晰，导致治疗困难。因此，医护需要密切配合、精细操作。
术前的心理干预十分必要，与患者耐心细致的沟通、心理安慰是保证异物成功取出的前提。术中密切的护理配合是手术成功的关键。内镜治疗嵌顿性食管异物的难度主要与异物的性质、形状、滞留时间和嵌顿部位与深度有关，操作不当易造成食管黏膜损伤和出血，甚至发生术中穿孔。因此，与术者配合取异物时，视野应清晰，动作应轻柔，力量要稳妥适中，且需根据嵌顿异物不同的形状、大小及位置，选择不同的器械［3］。本组80.7%的嵌顿性异物位于食管上段，食管上段是食管的第一个生理狭窄，内镜下异物取出时常视野暴露不清，加之紧邻气管开口，增加治疗的难度与风险［4］，容易发生呛咳、误吸，因此一般不建议经活检孔道冲水，必须要冲水时，冲水力度要小，看清即停。食管入口处视野不易清晰暴露，除选择合适的器械外，开钳与闭钳动作需慢，以免开钳闭钳时损伤食管黏膜。加用透明帽是比较理想的方法，这一方法也为其他学者所报道［5］。嵌顿的异物多为细长形且至少一端较为尖锐，钳夹异物时，使异物长轴与食管长轴保持一致，可使异物更容易通过食管入口狭窄处，并可减少食管内壁损伤。
1 Eisen GM，Baron TH，Dominitz JA，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies.Gastrointest Endose，2002，55：802～806.
2 刘丽娟，刘侠，石岩萍，等.802例上消化道异物内镜下取出的护理.中国医药指南，2009，7（11）：282，306.
3 张春莲.内镜下取上消化道异物4 9例护理配合.安徽医药，2011，15（1）：127～128.
4 王炳亮.在胃镜介入下取出食道内异物的探讨.中外医疗，2011，30（2）：60～61.
5 张金苗，黄颖，周丹，等.透明帽在食管上段异物取出中的应用及护理体会.中华消化内镜杂志，2013，30（3）：173.
313000 浙江省湖州市中心医院消化科内镜室
