邱修辉 李光标 罗毅 陈光忠
脑动静脉畸形的影像学特点及Onyx与Glubran2胶栓塞治疗比较分析
邱修辉 李光标 罗毅 陈光忠
目的 比较分析不同液态栓塞系统（Glubran 2胶和Onyx 胶）治疗脑动静脉畸形的疗效差异。方法 56 例脑动静脉畸形患者随机分为Glubran 2胶组（27例）和Onyx胶组（29例），采用对应液态栓塞系统治疗，比较栓塞率、住院时间、术后复发率及并发症等。结果 两组患者栓塞率及住院时间无明显差异，随访半年，Glubran组的复发率（2例）高于Onyx 组（0 例），出血并发症Onyx组（3例）高于Glubran2组（0例）。结论 两组患者介入治疗栓塞效果无明显差异，但治疗大型脑动静脉畸形首选Onyx胶，对于中小型脑动静脉畸形，两种液态栓塞系统治疗无明显差异。
Glubran 2胶液态栓塞系统 Onyx胶液态栓塞系统 脑动静脉畸形 栓塞治疗
脑动静脉畸形一般采用介入栓塞、开颅手术及立体定向放射治疗或联合治疗，根据动静脉畸形大小、部位及供血引流静脉而定。介入栓塞治疗作为一种重要的治疗手段，越来越引起临床医生的重视，介入栓塞材料也从早期的NBCA胶、Glubran2胶发展到现在的Onyx胶，但对使用Glubran2胶和Onyx胶治疗既往未见对比分析，本文收集相关资料并对两种治疗情况进行综合分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择本院及协作医院的2009年1月至2015年1月的脑动静脉畸形介入栓塞患者56例，其中男24例，女32例；年龄8～78岁，平均年龄32.4岁。患者入院时症状：头痛45例、癫痫发作9例、颅内出血27例。Spetzler－Martin分级，其中I级17例，II级21例，III级15例，IV级2例，V级1例。幕上动静脉畸形45例，幕下动静脉畸形11例。
1.2 分组 采用随机数字表法、单盲法分组。29例患者采用Onyx 胶液态栓塞系统治疗，27 例患者采用Glubran2胶液态栓塞系统。
1.3 手术方法 Onyx 胶栓塞方法：采用气管插管全身麻醉，应用Seldinger技术穿剌一侧股动脉，置入6F导管鞘，全身肝素化，将导引导管置入主要供血的颈内动脉或椎动脉C2水平；微导丝引导下，将微导管选择性插入畸形血管团的主要供血动脉中，造影证实无正常穿支血管存在，微导管头端尽量接近畸形血管团或进入畸形血管团内，并选择理想的工作角度，为避免发生正常脑灌注压突破，在微导管到位后将血压降至原水平的2/3，用生理盐水冲洗微导管内的造影剂，根据微导管的容量缓慢注入二甲基亚砜，应用onyx，常规震动＞20 min，以极缓慢的速度注入onyx至畸形血管团内，直至Onyx弥散至引流静脉，但在畸形血管团完全栓塞前，不能堵塞引流静脉，或采用反流技术即微导管远端所在经导引导管引入微导管，在路径图下置入畸形血管团内，注入Onyx胶，供血动脉有反流时，停止注入，等待20s～2min，再次缓慢注入Onyx，在路图导引下重复多次，并与参考图像对比，直至造影显示弥散均匀，畸形血管团灌注成形满意，缓慢拔出微导管。重复造影，了解畸形血管团的栓塞情况及残余畸形血管团的情况。术中总结血管内治疗技术特点，评价其栓塞率及术后临床症状（头痛、癫痫发作及局灶性功能缺损等）缓解。术后控制收缩压90～100mmHg，直至脑血管适应了新的血流动力学变化。给予激素、脱水剂及静脉持续泵入尼莫地平。
Glubran2胶栓塞方法：采用气管插管全身麻醉，术中控制性降压，采用11号尖刀在股动脉处做一小切口，穿刺针做股动脉穿刺，置入6F 动脉鞘，送入6F导引导管，接加压输液袋同时给予全身肝素化，先行全脑血管造影了解畸形血管团的供血动脉，畸形血管团的大小、形态、引流静脉，有无伴动脉瘤等或动静脉瘘以及与静脉窦的关系、血流速度，导引导管至颈内动脉或椎动脉内的C2水平，根据供血动脉的粗细，选择Magics微导管经Y阀送入6F导引导管，在电视监视下，采用捻转、插送及抽拉手术，缓慢将微导管送入AVM供血动脉或AVM病灶内，再经Magic微导管造影证实病变供血动脉无正常脑组织穿支动脉后，经微导管置入畸形团行超选造影，根据血流速度调配Glubran2胶浓度至20%～50%，递1ml注射器先行微导管糖化三次，然后注入胶使之在畸形血管团内充分弥散，栓塞效果满意时应立即停止注射，将Magic微导管连同导引导管迅速经导管鞘拔出。
1.4 评价指标及统计分析 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者栓塞效果比较见表1。Onyx胶和GLubran2胶栓塞图见图1、2。
表1 两组患者栓塞效果比较（n）
3 讨论
脑动静脉畸形是神经介入治疗中较为复杂的病变，术后处理不良，常合并出血甚至死亡等严重并发症；一般要求首先处理动脉瘤或动静脉瘘，尤其是动静脉畸形近端的离畸形较近或畸形团内的动脉瘤，因此术者的经验及材料的选择非常重要。本组56例患者中，单支动脉供血26例，多支动脉供血30例，合并动脉瘤患者4例，合并动静脉瘘3例，通过皮层静脉或脑深部静脉回流至静脉窦。
脑动静脉畸形早期一般采用NBCA胶行介入栓塞治疗，后因NBCA操作要求高，有粘管的危险性，不能长时间注射，因此，对于较大的脑AVM栓塞疗效仍不理想。以往文献报道采用NBCA栓塞产生暂时性、永久性神经功能缺损甚至死亡的并发症风险较高［1］，现在较少采用NBCA胶，而多采用Glubran 2胶和Onyx胶。由意大利公司开发出Glubran2胶，胶聚合时间由原来的15～40s延长至60～90s，避免了以往由于栓塞用胶过早聚合导致的微导管不能拨出的风险，利于脑动静脉畸形的充分栓塞。而由美国公司研发的Onyx胶是次乙烯醇异分子聚合物溶解于二甲基亚砜形成的简单混合体，因加入了微粒化钽粉，使其在X线下可视。Onyx胶不粘导管，可以长时间缓慢注射，以达到在畸形血管团内的良好弥散。
图1 大脑中动静脉畸形Onyx胶栓塞图
图2 大脑前动静脉畸形G1ubran2胶栓塞图
本资料中，两组患者在完全栓塞率等效果方面，经统计分析无明显差异；但复发率方面，Glubran2胶稍高，达2例，在中小型动静脉畸形介入栓塞治疗中，两种材料的治疗效果无明显差异，但大型动静脉畸形患者，Onyx胶治疗组患者的治愈率高于Glubran2胶治疗组，而且术后复发率低于外科胶治疗组；陈光忠等［2］指出多支供血的动静脉畸形中存在供血单元或栓塞单元，各单元之间存在细小的血管沟通，Onyx可通过这一细小的血管畸形团之间弥散，而1次NBCA胶或Glubran胶注胶只能栓塞部分畸形血管团，多为该供血动脉集中供血区域，这有利于解释Onyx胶在大中型动静脉畸形栓塞率高的原因。本组病例中，Glubran2胶治疗组完全栓塞10例，术后复发2例，主要是在后颅窝重要功能区及供血管角度小或迂曲患者，外科胶采用10%～20%浓度稀胶，易随血液流动引起复发。Liu J等［3］报道采用Glubran2胶栓塞治疗31例脑动静脉畸形患者，取得了87%的完全栓塞率，赵凯等［4］报道使用Glubran2胶栓塞治疗AVM，25例患者中＞90%栓塞达10例（40%）。张长山［5］报道使用Onyx胶栓塞治疗32例患者，完全栓塞率40%，而Panaqotopoulos V等［6］报道使用Onyx胶栓塞治疗脑动静脉畸形，完全栓塞率达24.3%。患者栓塞治疗率的不同与病例的选择及栓塞治疗目的有关，一般治愈性栓塞的完全栓塞率高，术前辅助性栓塞全栓率低，国内外报道两种胶的完全治愈率为20%～40%。
脑动静脉畸形的治疗是神经介入治疗中较为复杂的，而术者的经验及材料的选择尤为重要，如发现动静脉瘘及动脉瘤应优先处理，单支动脉供血的中小动静脉畸形可一次完全栓塞，而大型的多支动脉供血的大型动静脉畸形宜分次栓塞，必要时配合术后立体定向放疗。通过两组病例研究，作者发现在使用Onyx胶栓塞动静脉畸形时操作方面需注意：（1）大拇指脉冲式推注。不易过量，导管头不易堵死，随时可停，停止时头端胶即停。（2）足够的耐心。之前有几次甚至10余次都可能出现反流，直至微导管头端周围腔隙完全充满时，胶才会向既定方向流动。（3）勿贪多。中大型动静脉畸形应分次栓塞，适可而止。（4）仔细分析血液动力学因素。伴有高流量瘘的，预留足够距离栓供血动脉及主供血动脉。（5）近端伴动脉瘤的，应先处理动脉瘤。（6）术中多用新路途及多变换角度进行观察栓塞范围。技术要点：（1）导管要在畸形团近端及团内，畸形血管团内为最佳位置，如在供血动脉内，只能向前或向后弥散，如前端堵塞，则无法理想栓塞畸形血管团。当过深时存在拔管困难情况。（2）工作角度的选择，可同时观察到引流静脉，微导管反流长度及可能误栓的重要血管。勿与畸形团重叠。（3）注意观察反流情况，一般大血管可多反流，小供血血管应少反流，以免影响拔管，随时做好撤管的准备。（4）分次栓塞中，先栓塞主要供血动脉，有较大的压力梯度，弥散良好，后栓塞次要供血动脉，但宜保持引流静脉通畅，以免术后出血。（5）选择有用的参考图像。（6）注射速度越慢越好，以免反流，一般≤2cm，采用短暂轻柔脉冲式注胶。（7）如感觉有阻力，则停止注射。不得停止注射Onyx胶＞2min。（8）拔管时先等待几秒钟，后将微导管轻柔拉直，后松，再拉直，采用脉冲式拔管或缓慢牵拉式拔管。（9）远端血管有U形弯，较危险，可有少许反流，Z形弯切勿有反流，见于小脑后下或前下动脉。后颅窝血管尤其应小心。朱青峰等［7］研究认为脑动静脉畸形的栓塞治疗需注意合适的工作角度、血管的选择、注射前反复微导管造影、注射需耐心和缓慢及采用缓慢牵拉式撤管。
Glubran2胶栓塞治疗过程中需注意以下方面：（1）术中对畸形血管团的结构及血流动力学进行仔细分析，术前行微导管超选择造影，如发现动脉瘤或动静脉瘘，需专门处理。（2）微导管头端的位置，最理想的微导管头端最好位于畸形团内，必要时在供血动脉开口处，如微导管距畸形团较远或过路型的供血动脉，则应注意是否有重要正常供血动脉，必要时做功能试验检查。（3）栓塞剂的选择及配置，一般根据超选造影中动脉相到静脉相的时间配制栓塞剂浓度，根据血流速度，当超选择性造影时，畸形血管团的循环时间＞2s时，可直接注入30%医用胶；当＞20s时，则可用60%浓度的胶；如循环时间＜1.5s时，可通过降低收缩血压至100mmHg左右、供血动脉内放置球囊及弹簧圈控制血流，延长循环时间后再注胶，可减少和避免外科胶弥散失控，过快通过畸形团或瘘口，通过引流静脉漂向远处，产生肺栓塞等并发症。如术中微导管完全阻塞供血动脉，亦可采用浓度较高的胶。（4）注胶宜缓慢，适量，必要时分次栓塞。但一般注胶时间≤90s，术中一旦发现有反流必须迅速拔管。对中大型及多支动脉供血的动静脉畸形可采用分次栓塞，术中注意控制血压，以免正常灌注压突破致患者出血，同时术后最好安排患者在ICU病房镇静控制血压24～48h，以免血压波动，诱发出血。
栓塞治疗并发症主要有脑出血，脑缺血性术后神经功能障碍及拔管困难而滞管于血管腔内，亦有学者报道栓塞术后出现癫痫发作［8］。本组患者Onyx胶组有2例出现脑出血，考虑动静脉畸形大部分栓塞或全部栓塞后，血流动力学改变及压力变化，导致小血管或微血管破裂出血引发；杨鹏等［9］指出栓塞术脑出血原因有引流静脉闭塞、正常灌注压突破综合征、微导管微导丝损伤、导管粘连后强行牵拉、畸形内动脉瘤破裂等。本组未出现缺血性神经功能缺损病例；同时对可能拔管困难患者，作者采用头端1.5～2.5cm可解脱的Sonic微导管注射胶，亦未发生术后微导管留置体内情况。Chioffi F等［10］认为cAVM 栓塞后血流动力学发生明显改变，同时发现主要供血动脉血流速度＞120 cm/s 出现脑水肿和出血的可能性较流速＜120cm/s大。
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Objective To comparatively analyze of the curative effects of different liquid embolism（Glubran 2 glue and Onyx glue）for the treatment of cerebral arteriovenous malformation. Methods 56 cases of cerebral arteriovenous malformation patients were randomly divided into Glubran 2 glue group（27 cases）and Onyx glue group（29 cases），adopts the corresponding liquid embolic treatment system，compare embolism rate，length of hospital stay，postoperative recurrence rate and complication and so on. Results Two groups of patients with embolism rate and no difference between the length of hospital stay，followed up for half a year，Glubran 2 group recurrence rate（2）was higher than Onyx group（0），bleeding complications，3 cases of Onyx group，higher than Glubran group（0）. Conclusion The therapeutic effect between the two groups of patient referral treatment showed no difference，but the treatment of large cerebral arteriovenous fistula preferred Onyx glue，for small and mediumsized cerebral arteriovenous malformation，no difference between the two kinds of liquid embolic treatment system.
Glubran liquid glue embolism system Onyx glue embolism liquid system Cerebral arteriovenous malformation Embolization
广西卫生厅自筹经费科研课题（Z2014641）
545001 广西中医药大学第三附属医院神经外科（邱修辉 李光标 罗毅）
510080 广东省人民医院神经外科（陈光忠）
