VSD技术联合逆行腓肠神经皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损的临床应用

吴世良 张开坤 曹 华 齐武林 盛 斌

VSD技术联合逆行腓肠神经皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损的临床应用

吴世良 张开坤 曹 华 齐武林 盛 斌

目的 总结负压封闭引流治疗结合逆行腓肠神经皮瓣的临床应用经验。方法 选取2012年3月至2016年3月期间收治的下肢软组织缺损患者38例作为观察对象。应用封闭式负压引流联合逆行腓肠神经皮瓣治疗上述病例之下肢巨大软组织缺损创面。结果 一般采用封闭式负压引流技术（VSD）7～10d，伤口均无感染，创面缩小，肉芽新鲜，38例皮瓣均安全存活，此方法可修复小腿中下段、内外踝部、足跟部、足背部创面，效果良好。结论 负压封闭引流加逆行腓肠神经皮瓣修复下肢软组织缺损，可有效控制创面感染，手术操作简便，皮瓣成活率高。

负压封闭引流 逆行腓肠神经皮瓣 下肢 软组织缺损

随着公路交通的发展和城市化步伐加快，骨科急诊中开放性损伤患者不断增加，而小腿及足踝部是这类损伤的易发部位，由于局部软组织较少，创伤后常导致骨组织或腱性组织暴露，且损伤致周围软组织条件差，如创面较大，多不具备一期植皮条件，既往临床多采用常规换药后植皮、带血管蒂皮瓣或肌皮瓣修复缺损，这种方法病程长，感染几率大，易因皮瓣坏死而致治疗失败［1］。目前临床采用封闭式负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）覆盖四肢皮肤软组织较大缺损的创面，以预防感染、培养健康肉芽组织，有效缩短了治疗时间，避免交叉感染［2-3］。本院于2012年3月至2016年3月利用该方法治疗下肢软组织缺损患者38例，取得良好的疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例患者中男21例，女17例；年龄11～68岁，平均年龄30.6岁。致伤原因：车祸伤19例，机器绞伤15例，爆炸伤4例。其中多发伤8例，＞2个创面5例。损伤部位：小腿中下段12例，踝部6例，足背部7例，足跟部及跟腱部13例。创面缺损范围为10 cm×10cm～20cm×20cm。创面软组织挫伤严重，其中10例小腿皮肤缺损者均伴有较严重肌肉损伤，6例创面碾挫污染较严重，皮肤无血运。本组病例中伴骨外露14例，合并肌腱外露8例，胫骨骨折7例，胫腓骨骨折11例，所选择病例中不含下肢其他部位骨折。受伤至手术时间为1.5～12 h，平均6.5 h。

1.2 材料 由3部分组成：（1）山东威高集团医用高分子制品有限公司提供的一次性VSD负压引流敷料，为创面封闭主体。（2）生物半透膜由美国3M公司生产。（3）负压引流瓶使用国产普通负压引流瓶，连接墙壁负压吸引，维持压力-16～-10kPa。

1.3 方法 创面给予彻底清创，一期修复肌腱及肌肉损伤，18例骨折患者行骨折复位并外固定架固定。然后依据创面大小，将带有硬质硅胶引流管的VSD负压引流敷料填充或覆盖创面，按照创面的大小和形状将上述一次性高分子负压吸引垫裁剪成与创面一样的形状覆盖于创面，周边用3M手术贴膜予以封闭，在吸引垫上剪孔外接引流管，引流管通过负压引流瓶连接于病房床头中心负压，术后观察引流液量、引流液性状、肢体肿胀、远端血运、感觉情况及全身症状。7～10d后去除VSD，其中7例拆除VSD后见创面基底仍有坏死组织，给予更换VSD继续治疗5d后创面达皮瓣转移前要求，即创面肉芽组织呈红色新鲜细颗粒状，并局部无炎性渗出及坏死组织。再次手术以带腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣覆盖创面。选择跟腱和外踝中点与腘窝中点连线为轴线，外踝中点上约5cm为旋转轴点，依据创面大小设计皮瓣，要求皮瓣比创面略大1.5cm，分离面在深筋膜下组织间隙，切取皮瓣时保证腓肠神经营养血管及小隐静脉包含在皮瓣内，皮瓣筋膜蒂宽＞3cm，一般约为3～5cm。皮瓣经皮下隧道移位至受区并与皮肤稀疏缝合，小隐静脉近端与受区静脉行血管吻合。局部多点置多个橡皮引流条，供皮瓣区用中厚皮片覆盖。

2 结果

本组38例中采用VSD治疗1次31例，2次7例。均于术后7～10d后去除VSD，其中7例拆除VSD后见创面基底仍有坏死组织，创面情况不能满足皮瓣转移要求，遂给予再次清创后更换VSD继续治疗，于5d后拆除VSD，见创面已无坏死组织，同时可见表面形成新鲜红色细颗粒状肉芽组织，可满足皮瓣转移要求，取逆行腓肠神经皮瓣覆盖创面。6例于皮瓣转移术后10d出现皮瓣切口远端皮缘部分坏死，经换药后创面愈合；1例于皮瓣转移术后2 d出现静脉危象，检查后发现皮瓣蒂部缝合过紧，立即拆除蒂部部分缝合线，局部以TDP烤灯照射保温，使用肝素等降低血液粘稠度，罂粟碱肌肉注射以解除血管痉挛后获缓解，2周后皮瓣成活，并在以后病例中注意强调蒂部缝合时松紧适度，其后未再发生类似情况。其余31例术后皮瓣顺利成活，创口Ⅰ期愈合。供区游离植皮均Ⅰ期愈合成活。37例获随访，1例因联系方式变动于术后3个月随访中断，随访时间8～12个月，平均10个月。皮瓣与周围皮肤色泽相近，无明显臃肿，质地较好，局部无破溃。18例骨折于术后5～10个月达骨性愈合。

3 讨论

近年来，随着下肢开放性骨折合并软组织缺损发病率的逐年增高，安全有效的外科治疗开始逐渐受到人们的重视。下肢尤其是小腿及足踝部创伤因为解剖学特点和损伤特点，临床治疗也有其特点，具体表现在，此部位损伤多为高能量损伤，损伤后易导致局部皮肤软组织的坏死，造成深部组织外露，给肢体功能的恢复带来较大影响，严重者导致肢体病残。小腿及足踝部软组织菲薄，创面容易感染导致长久不愈合，但是传统方法治疗这类病例周期漫长，多次反复清创、换药直到创面洁净才能行二期皮瓣治疗，大部分患者因长期卧床而导致静脉栓塞、褥疮、感染、坠积性肺炎等严重并发症，不但增加医师工作量和患者痛苦及住院时间，也增加了患者经济负担。

VSD是一种创伤外科治疗急、慢性创伤创面及（或）创腔的新技术，1992年由德国ULM大学创伤外科F1eisehmann博士提出并应用于临床［4］。与传统治疗方法相比，VSD明显缩短了创面愈合和患者住院的时间，为早期功能锻炼提供了可能性。该技术治疗的原理是利用医用高分子泡沫材料作为创面引流的有效介质，通过引流管传递高负压至医用泡沫材料，均匀全面分布在附着于创面的医用泡沫材料的表面，同时由于泡沫材料的高度可塑性，保证了负压的作用点广泛，作用力有效。而且，其封闭的创面与外界隔绝，防止污染和交叉感染，并保证负压的持续有效存在。持续的负压使创面渗出物即可被吸走，有效保持创面清洁的同时抑制了细菌生长。负压本身能加速病变组织肿胀消退，改善局部微循环，促进、刺激肉芽生长，加速创面愈合。负压封闭引流的创面渗出物随时被引出，减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒素的吸收，显着加快腔隙的闭合和感染创面的愈合［5］。

1992年Masquelet等［6］报道腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣临床应用以来，得到了国内学者广泛关注，并大量应用于修复小腿中下段、跟腱区、足踝部及足背皮肤较大缺损。此皮瓣的设计因其具有相对健全的血管神经系统，保证了其恒定的血运和营养供应。但是，据文献报道该皮瓣部分坏死率可达14%～16.6%［7-8］。所以在手术操作中皮瓣设计应略大于创面约1.5cm，切取皮瓣时必须保证腓肠神经营养血管及小隐静脉包含在皮瓣内，皮瓣筋膜蒂宽一般为3～5cm，最大程度的保障皮瓣的血运。同时要注意皮瓣蒂部穿行隧道的“通畅”，避免蒂部受压及锐角扭转，为增加静脉回流以有效减轻术后皮瓣肿胀，对小隐静脉近端与受区静脉均行血管吻合，本组病例中6例术后出现皮瓣皮缘部分坏死，1例于皮瓣转移术后出现血管危象，均对症处理后缓解。

［1］ 曾炳芳,主编．创伤骨科新进展．北京:人民卫生出版社,2013:848．

［2］ 杨大威,李卫,孙丕云,等．封闭式负压引流技术联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复下肢皮肤软组织大面积缺损．中国修复重建外科杂志,2010,24(4):510-511．

［3］ 沈余明,向东,王乃佐,等．腓动脉穿支供血的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣肌皮瓣临床应用．中国修复重建外科杂志,2006,20(3):256-258．

［4］ 裘华德,王彦峰．负压封闭引流技术介绍．中国实用外科杂志,1998,18:233

［5］ 张胜利,张佳,王连梅,等．负压封闭引流加逆行腓肠神经皮瓣在下肢软组织缺损中的应用．中国美容医学,2013,22(1):120-122．

［6］ Masquelet AC,Romana MC,WolfG．Skin island falps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatom icstudy and clinical experience in the leg．Plasti Reconstr Surg,1992,89:1115．

［7］ Yilmaz M,Karatas O,Barutcu A．The distally based superficial sural artery island flap:clinical experiences and modifications．Plast reconstr surg, 1998,102(7):2358-2367．

［8］ Costa-ferreira A,Reis J,Pino C,et al． The distally based is land superficial sural artery flap:clinical experience with 36 flaps．Ann plast surg, 2001,46(3):308-313．

Objective To sum up the experiences of the clinical application of the combined method of vacuum sealing drainage （VSD）and retrograde suraI nerve fap. Methods 38 cases of patients with soft tissue defect of lower limb to our hospital from March 2012 to March 2016 were selected as research objects.Clinical study was done on 38 cases with open skin and soft tissue defects using VSD combined with retrograde suraI nerve fap. Results After 7-10days of the application of VSD device，the wounds generally were clean，and had no signs of infection or bacterial colonization. In 38 cases the skin faps survive.The faps could repair the wound surfaces on the middle and lower parts of the calf，the external and internal malleoius，heel and instep which show good effects. Conclusions Using VSD and skin fap to repair the soft tissue defect of lower limb can effectively control wound infection，the surgery is easy to operate and the survival rate of skin faps is high.

Vacuum sealing drainage Retrograde suraI nerve fap Lower limb Soft tissue defect

311121 杭州市余杭区第二人民医院