肺部超声B线数目与血管外肺水及ARDS严重程度的相关性分析

陈卫挺 陶福正 陈仁辉⋆ 陈英姿

肺部超声B线数目与血管外肺水及ARDS严重程度的相关性分析

陈卫挺 陶福正 陈仁辉⋆ 陈英姿

目的 评估急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的B线评分与脉波指示连续心排血法（PiCCO）所测血管外肺水（EVLW）及氧合指数的相关性，探讨肺部超声（LUS）对肺水的监测价值，从而为监测ARDS患者EVLW提供动态有效的方法。方法 在ARDS患者治疗过程中应用LUS动态监测B线数目，同时应用PiCCO监测血管外肺水指数（EVLWI），对比B线数目和EVLWI进行Pearson相关行分析。结果 共纳入19例患者，采集171组数据，B线数目与EVLWI呈正相关（r=0.849，P＜0.001）。B线数目与PaO2/FiO2呈高度负相关（r=-0.757，P＜0.001）。以PiCCO计算所得EVLWI≥10ml/kg为阳性，对LUS检测方法绘制ROC曲线，LUS检测的曲线下面积是0.957，敏感度82%，特异度95.3%。结论 LUS B线数目与EWLWI呈高度正相关、与PaO2/FiO2呈负相关，且随着ARDS的加重，B线数目增多。在诊断急性肺水肿中，LUS具有较高的敏感度和特异度。

肺部超声 B线 肺水

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种急性﹑弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的呼吸危重症之一。ARDS与血管外肺水（EVLW ）的增长密切相关，EVLW指液体积聚在肺间质﹑细胞内液﹑肺泡内液等肺血管外组织。EVLW可作为ARDS患者28d病死率的独立危险因素［1］。而且，较多证据证 明在肺水肿患者中EVLW指导治疗能降低病死率［2］，因 此如何精确的计算EVLW对于临床医生处理ARDS患者具有重要价值［3］。目前临床上常用热稀释法测定EVLW，但为侵入性有创方法。因此需寻找一种操作简便﹑无创﹑可重复性强，患者及医生容易接受的方法 。此次研究的目的是为了评估ARDS患者的B线数目与脉波指示连续心排血法（PiCCO）检测仪所测血管外肺水指数（EVLWI）及氧合指数的相关性，探讨LUS对肺水的监测价值，从而为监测ARDS患者EVLWI提供动态有效的方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2014年6月至2016年12月收住本院ICU的19例ARDS患者，其中男12例，女7例；年龄50～80岁，平均年龄65岁。APACHE Ⅱ评分（21.4±7.1）分；机械通气时间7～12.5d，平均8d。本研究符合医学伦理学标准，且经过医院伦理委员会批准，家属知情并签署诊疗知情同意。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合柏林指南ARDS的诊断标准。（2）机械通气患者。排除标准：（1）年龄＜18岁。（2）大量胸腔积液患者。（3）严重心脏瓣膜病变。（4）气胸患者。（5）肺纤维化患者。（6）拒绝签署知情同意的患者。（7）心脏或肺部外科术后；（8）因各种原因无法获得满意的声像图者。ARDS诊断柏林标准［4］：（1）呼吸症状必须在已知的临床损害1周内出现，或者患者在1周内出现新的症状。（2）X线或CT扫描示双飞致密影，并且胸腔积液﹑肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。（3）患者的呼吸衰竭无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释。（4）必须存在中至重度的氧合下降，定义为活动氧合指数（PaO2/FiO2）。低氧的程度决定了ARDS的严重

程度：轻度：PaO2/FiO2=201～300mmhg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≤5cmH2O；中度：PaO2/FiO2=101～200mmHg，且PEEP≥5cmH2O；重度：PaO2/FiO2≤100mmH2O，且PEEP＞5cmH2O。

1.3 方法 （1）PiCCO监测：患者纳入后置入PiCCO导管，监测心排指数（CI）﹑EVLWI﹑全心舒张末期血容量指数（GEDVI）﹑肺血管通透性指数（PVPI）﹑外周血管阻力指数（SVRI）﹑中心静脉压（CVP）等参数，监测时机：入选当时（0时）﹑6h﹑12h﹑24h进行监测并记录，连续监测3d。（2）超声检查：上述PiCCO监测的同时进行床旁肺部超声检查，同一检查者对患者的PiCCO计算结果不知情，选择B型超声诊断仪（LOGIQ a100）扇阵低频探头（频率3MHz），探头垂直肋间隙，分别于右侧第2～5肋间隙及左侧2-4肋间隙胸骨旁﹑锁骨中线﹑腋前线﹑腋中线计算B线数目，然后计算总和及各区域总和，见表1。（3）血气分析：PiCCO监测同时抽取动脉血行血气分析，测定氧和指数（PaO2/FiO2）﹑乳酸﹑PH等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。计数资料以n或%表示，计量资料服从正态分布者以表示，不服从正态分布者采用中位数表示。B线与PiCCO﹑B线与氧合指数数据采用Pearson相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究患者的基本情况 本研究共纳入19例ARDS患者，其中男12例，女7例；平均年龄（54.5±22.1）岁；平均APACHE Ⅱ评分（21.0±8.9）分；平均氧合指数（183.9±59.6）；平均机械通气时间8d，平均EVLWI（9.5±12.2）；超声B线数目13.5～18.5条。2.2 B线与EVLWI的相关性 19例患者同时接受LUS及PiCCO监测，共采集1 71组数据。LUS B线数目与EVLWI呈高度正相关（r=0.849，P＜0.001）。而B线数目与PVPI﹑GEDVI﹑ITBVI﹑CVP均无明显相关性（P＞0.05）。

2.3 B线与氧合灌注指标的相关性 B线数目与PaO2/ FiO2呈高度负相关（r=-0.757，P＜0.001）；其他指标如乳酸﹑PH与B线数目无相关性（P＞0.05）。

2.4 LUS B线数目的ROC分析 以PiCCO计算所得EVLWI≥10ml/kg为阳性，对LUS检测方法绘制R OC曲线。LUS检测的曲线下面积是0.957， 标准误是0.014，可信区间是0.029～0.985，敏感度82%，特异度95.3%。

2.5 LUS B线数目与ARDS严重程度的关系 根据柏林指南定义将ARDS严重程度分为轻度﹑中度及重度三组。ARDS的严重程度变化与B线数目差异有统计学意义（P＜0.001）。随着ARDS的加重，B线数目增多（P＜0.001）。LU S B线数目在ARDS严重程度中分布见图1。

图1 LU S B线数目在ARDS严重程度

3 讨论

在ARDS患者中肺水的增多是最重要的病理生理特征。肺水肿的严重程度与ARDS患者的预后紧密相关。临床上有较多定性监测的方法来评估EVLW［5］。床边X线片是最简单的方法但是难以实时监测EVLW的变化。CT是评估EVLW的金标准，可清楚观察胸腔积液﹑肺间质综合征及肺实变在影像学上的变化，明确ARDS的诊断。然而，患者行CT检查时需转运至CT室，对于血流动力学不稳定的患者尤其危险甚至危及生命［6-7］。近几年，PiCCO技术已经在临床上普遍使用［8］。Kuzkov等［9］发现EVLW和急性肺损伤严重指数呈线性相关，此相关性可以有效帮助临床医生判断患者的预后。PiCCO技术可以提供EVLW的定量数据，同时EVLWI已被广泛使用作为评估肺水肿严重性的方法。然而，由于PiCCO技术比较昂贵，而且是侵入性操作，患者易并发导管相关性感染，因此限制了临床的广泛应用。

在ARDS患者中肺水的增多是最重要的病理生理特征。法国学者研究发现胸部彗星尾伪像与肺脏小叶间隔增厚的关系，使间质性肺水肿能够被超声检查发现。弥漫性“彗尾征”是急性肺水肿早期的声像图特点之一，正常胸膜下的小叶间隔厚度小于超声分辨力，正常情况下多不能显示。当肺间质及肺泡内液体量增加﹑小叶间隔增厚﹑肺组织中气体和水的比例发生变化时，气﹑液体间的声阻抗增大，超声在气体和水的界面上产生强烈混响，声束在反射体内来回往返，形成多次反射，表现为弥漫性“彗尾症”［10］。超声在诊断ALI/ARDS的价值研究中证实，对于 ALI/ARDS的肺部改变，超声检查显示出独到的优势，可从不同部位探查﹑显示不同层面肺组织的变化；根据病变累及的层面或区域，超声可进一步判断肺损伤的程度及预后［11］。

PiCCO技术测定EVLWI能直接反映肺水肿的严重程度，与危重症患者预后密切相关［12］。本次研究显示B线数目与EWLWI呈高度正相关（r=0.849，P＜0.001），而EVLWI可作为肺水肿的定量指标，因此，LUS可作为ARDS的有效监测手段。本次研究中B线数目与PaO2/FiO2呈负相关（r=-0.757，P＜0.001），与ITBVI﹑GEDVI﹑CVP等静态容量指标以及乳酸等灌注指标无明显相关性，提示B线数目与静态容量指标无相关性，与王敏佳等所作研究结论相符［13］。本次研究结果显示，以PiCCO所测EVLWI＞10作为肺水肿金标准，LUS诊断肺水肿具有较高的敏感度和特异度，分别为82.0%﹑95.3%。根据柏林指南定义，ARDS的严重程度分类取决于PaO2/FiO2及PEEP的变化。有文献报道ARDS轻﹑中﹑重度的平均病死率为27%﹑32%﹑45%，因此如何多方面评估ARDS的严重程度非常重要。本次研究结果显示，随着ARDS的加重，B线数目增多。因此，临床上可以根据B线数目的变化来判断ARDS的严重程度。

本研究创新点为证明了LUS诊断急性肺水肿具有高敏感度和特异度。其次，证明了LUS B线数目与ARDS具有相关性，可以作为预测ARDS严重程度的重要指标。从而为ARDS严重程度分类提供新的方法。本次研究为单中心实验﹑样本量少，数据多为重复测量数据，因此准确性受影响。未来研究需进一步扩大样本量进行深入研究。

总之，B线数目与EWLWI呈高度正相关﹑与PaO2/FiO2呈负相关，且随着ARDS的加重，B线数目增多。在诊断急性肺水肿中，LUS具有较高的敏感度和特异度。LUS被称为“看得见的听诊器”，改变了“肺部是超声盲区”的观点，LUS将成为ICU中的广泛前景及创新点。

［1］ Jozwiak M,Silva S,Persichini R,et al．Extravascular lung water is an independent prognostic factor in patients with acute respiratory distress syndrome．Critical Care Medicine,2013,41(2):472-480．

［2］ Eisenberg PR,Hansbrough JR,Anderson D,et al．A prospective study of lung water measurements during patient management in an intensive care unit．American Review of Respiratory Disease, 1987, 136(3):662-668．

［3］ Sakka SG．Extravascular lung water in ARDS patients．Minerva Ane stesiologica,2013,79(3):274-284．

［4］ Ranieri VM,Rubenfeld GD,Thompson BT,et al．Acute respiratory distress syndrome:the Berlin Definition．JAMA,2012,307(23):2526．［5］ Halperin BD,Feeley TW,Mihm FG,et al．Evaluation of the portable chest roentgenogram for quantitating extravascular lung water in critically ill adults．Chest,1985,88(5):649-652．

［6］ Malbouisson LM,Préteux F,Puybasset L,et al．Validation of a software designed for computed tomographic(CT)measurement of lung water．Intensive Care Medicine,2001,27(3):602-608．

［7］ Rouby JJ,Puybasset L,Nieszkowska A,et al．Acute respiratory distress syndrome:lessons from computed tomography of the whole lung．Critical Care Medicine,2003,31(4 Suppl):S285-295．

［8］ Effros RM, Pornsuriyasak P, Porszasz J, et al． Indicator dilution measurements of extravascular lung water:basic assumptions and observations． Ajp Lung Cellular & Molecular Physiology,2008,29 4(6):L1023-1031．

［9］ Kuzkov VV,Kirov MY,Sovershaev MA,et al．Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury．Critical Care Medicine,2006,34(6):1647-1653．

［10］ Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, et al． The comettail artifact．An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome．American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine, 1997, 156(5):1640．

［11］ 张丹,李唯,孟焱,等．超声诊断急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征的价值．中国医学影像学杂志,2008,16(3):173-175．

［12］ Lang J,Prough DS．Fluid management in critically ill patients．Problems in Anesthesia, 1997,9(3):430-442．

［13］ 王敏佳,龚仕金,严静,等．肺部超声B线数目与血管外肺水的相关性分析．浙江医学,2016,38(2):109-111．

Objective To evaluate the correlation between B score and EVLW and oxygenation index in patients with ARDS，and to explore the value of lung ultrasound in monitoring the lung water，so as to provide a dynamic and effective method for monitoring PiCCO patients with EVLW. Methods The application of the number of lung ultrasound dynamic monitoring of B line in ARDS patients during the treatment，comparison of the application of pulse indicator continuous cardiac blood monitoring EVLWI，Pearson correlation analysis for the number of B lines and EVLWI. Results A total of 19 patients were enrolled，and the data of the 171 groups were collected. The number of B line was positively correlated with EVLWI（r=0.849，P＜0.001）. The number of B lines was negatively correlated with PaO2/FiO2（r=-0.757，P＜0.001）. The PiCCO calculated EVLWI=10ml / kg were positive on LUS detection method of ROC curve，the 0.957 was the area under the curve of LUS detection，the sensitivity was 82%，specifi city was 95.3%. Conclusions The number of B lin e is positively correlated with the height of EVLWI，and the measurement of B line in the early stage of LUS can better diagnose lung water. Therefore，LUS is an important method to monitor ARDS，which is non-invasive，economical，simple，rapid，repeatable and non radioactive.

Lung ultrasound B line Fluid resuscitation

317523 浙江省台州市中西医结合医院重症医学科*通信作者