蓝芳 林伟龙 林勇

骨质疏松性椎体骨折后骨坏死（Kümmell病）是轻微创伤后逐渐出现椎体塌陷、后凸畸形加重，常表现为长期腰背痛，严重者可伴有神经损伤［1］。由于进行性后凸畸形甚至出现脊髓损伤，通常大多数学者提倡早期手术［2］。椎体成型术（PVP）可显着改善Kümmell病患者的临床症状［3］。但单纯的PVP只能恢复伤椎前中柱高度，后柱结构力学支撑不足，术后伤椎高度继续丢失可造成节段性不稳定［4］。短节段固定联合伤椎骨水泥灌注，兼具良好的即刻镇痛效果以及远期稳定性重建特征，作者采用短节段椎弓根螺钉固定联合伤椎骨水泥灌注治疗临床资料Kümmell病患者15例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年1月收治15例Kümmell病患者，其中男5例，女10例；年龄52～74岁，平均64.5岁。损伤节段：T11骨折2例，T12骨折5例，L1骨折 6例，L2骨折 2例。病程3～36个月，平均26.5个月。纳入标准：（1）术前正侧位X线片、CT检查确定病变椎体内存在裂隙，MRI显示相应椎体内水肿带，符合Kümmell病的诊断标准［5］。（2）经保守治疗，且病程＞3个月。（3）Kümmell病位于单一椎体，临椎无骨折。排除标准：（1）严重的心肺功能障碍患者；（2）有神经损伤者，需要减压手术或者前后联合手术；（3）排除脊柱转移瘤、原发肿瘤导致的病理性骨折。

1.2 影像学检查 所有患者均行X线片上可见椎体内透X线区，呈“裂隙征”改变，合并局部后凸畸形；CT检查者可见椎体内空壳样改变；所有骨坏死椎体在MRI的Tl加权像上呈低信号，MRI加权像及脂肪抑制序列像（STIR）呈界限清晰高信号区域。

1.3 手术方法 全身麻醉后患者取俯卧位，胸部、髂部垫枕，腹部悬空保持脊柱过伸，进行手法辅助复位［5］，骨折复位情况通过C型臂X线机荧屏监测确认。体位复位后常规消毒铺单，以伤椎为中心切开皮肤，沿多裂肌间隙钝性分离，显露伤椎上下椎体关节突关节，植入椎弓根螺钉，如体位复位不理想，可适度撑开复位。避开纵向连接杆，C型臂X线机荧屏监测引导下于伤椎椎弓根外侧进入并保持较大的e角，向伤椎插入带芯金属套管，逐步将管道置入椎体的真空区域或裂隙填充区域，此时多有落空感，拔出管芯。在C型臂X线机荧屏监视下注射粘滞度增加呈面团状的骨水泥。注射时注意压力变化，监测骨水泥弥散情况，若发现渗漏立即停止。

1.4 术后处理 术后正规抗骨质疏松治疗，患者术后1周内佩戴腰背支具下地负重。

1.5 观察指标 观察并记录手术时间、术中出血量、手术并发症；术前、术后1周、末次随访伤椎矢状面Cobb角、Oswestry功能障碍指数（ODI）及视觉模拟量表（VAS）评分，随访期间观察有无伤椎再骨折或邻椎再骨折，有无内固定失效。

1.6 统计学分析 采用SPSS 11.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间60～96个月，平均72.5个月。手术时间0.6～1.8h，平均1.2h，与术前比较，术后1周及末次随访的矢状面Cobb角、ODI及VAS差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1周与末次随访时比较，Cobb角、ODI及VAS差异差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。未发生骨水泥渗漏、临椎骨折等并发症，随访期间未发现椎弓根螺钉松动、断裂，无需行再次翻修或取出内固定手术。见图1、2。

表1 患者手术前后伤椎矢状面Cobb、ODI及VAS比较（x±s）

图1 A：术前CT示椎体内空腔；B：术前CT示椎体内“裂隙征”存在；C：术后X线示椎体高度恢复，病椎骨水泥填充良好

3 讨论

图2 A：术前CT示示椎体内“裂隙征”存在；B：术前MRI示椎体内空腔；C：术后X线示椎体高度恢复，病椎骨水泥填充良好

Kümmell病难以自然愈合，对于出现后凸畸形、神经症状及非手术治疗无效的腰痛患者，宜尽早手术干预，阻止椎体进一步塌陷和后凸畸形加重。对于骨质疏松椎体采用后路固定节段主张长节段固定来提高脊柱稳定性，但增加了手术创伤。后路椎弓根螺钉进行伤椎撑开复位后可在伤椎内形成“蛋壳”效应，如何填充空壳，获得脊柱稳定性是手术的关键。以往学者以后凸成形术防止Kümmell后期的伤椎塌陷，但研究表明，单纯后凸成形术无法获得直接复位效果［6］。单纯的PVP只能恢复伤椎前中柱高度，后柱结构力学支撑，脊柱仍不稳定。同时严重压缩的椎体内骨水泥的弥散不充分，当患者负重时，未被粘合的骨折断端和后方受损的结构仍可产生微动，从而遗留严重的慢性腰痛，甚至后凸畸形进行性加重。此时需要椎弓根螺钉提供坚强固定稳定三柱，并且在椎体填充自体骨、异体骨方式填充椎体空隙加强椎体强度，但因Kümmell病的存在椎体内缺血性坏死，伤椎内血供较差，若采用伤椎内植骨，后期易形成骨不连而导致手术失败，同时植骨位置的不恰当反而会导致不良后果［7］。以往将椎体后壁骨折作为椎体成形相对禁忌证，然而文献报道骨质疏松性或非骨质疏松性骨折并脊髓损伤患者，应用椎弓根螺钉短节段内固定结合骨水泥填充均未发现椎管内渗漏及神经损伤并发症［8］。本资料中采用伤椎内骨水泥灌注，均无神经损伤，且增加了脊柱的长期稳定性，有效降低内固定的松动、断裂，中期随访临床疗效满意。

术中注意事项：（1）术中体位复位必不可少。本组病例中经体位复位后，均可一定程度上矫正后凸畸形。（2）患者体位复位椎弓根钉固定后，可采用分次骨水泥灌注技术，以降低渗漏情况风险。（3）椎体内裂隙上下两面存在明显的硬化带。穿刺时常感觉阻力增大，当穿刺针尖到达“裂隙”内时，有“落空感”。正确位置是将穿刺针尖置于裂隙内。病变椎体内由裂隙的硬化带形成较为封闭的空间，骨水泥局限在椎体“裂隙”空间内扩散，而难以向椎体其他部位扩散，因此水泥的异常渗漏均较治疗骨质疏松性椎体骨折时发生率低。

综上所述，短节段椎弓根螺钉固定联合伤椎骨水泥灌注可有效重建椎体前中柱，并明显改善患者的疼痛及功能状况，防止术后手术节段后凸畸形加重，并且通过中期随访观察该方法对维持伤椎高度效果满意，是治疗Kümmell病的有效方法。