张锋 桑惠伊 刘巍
太和中医院，安徽 阜阳 236600
三踝骨折的手术治疗体会
张锋 桑惠伊 刘巍
太和中医院，安徽 阜阳 236600
目的探讨三踝骨折的手术治疗方法。方法自2008年1月～2011年10月，手术治疗三踝骨折46例，手术一般采用后-外、下胫腓关节-内踝的固定顺序。结果本组44例获得随访，时间9～18个月，获得随访患者骨折全部愈合，骨折愈合时间10～18周，且无感染、内固定无松动断裂。根据临床检查及主诉，参照Leeds的判断标准评定，优36例（79.55%），良8例（11.36%），差2例（4.55%），优良率为90.23%。结论三踝骨折的手术治疗方式按后-外、下胫腓关节-内踝的固定顺序，并进行三角韧带的修复，可提高踝关节的稳定性，有效防止创伤性关节炎的发生。
三踝骨折；手术治疗
1 资料与方法
1.1 病例资料
本组46例，男29例，女17例，年龄18～68岁。术前摄正、侧位X线片，必要时行踝关节CT+三维重建检查。
1.2 治疗方法
对三踝骨折的手术治疗，需要使用弧形双切口方式，延内外侧进行直线切割，将切口处所暴露出的后踝骨折处用克氏针进行固定整复，在眼睛可以直视的情况下确认割开的伤口处骨头已经复位，然后使用空心拉力螺钉进行固定，空心拉力螺钉要选用直径4 mm的。在手术过程中，要仔细检查内侧踝穴中可有软组织渗入进去，如果发现三角韧带等软组织渗入或者断裂，应立即进行修复缝合，对三角韧带的缝合须采用克氏针或者空心4 mm的螺钉，切记在进行固定的过程中一定要使用2枚同一类型的克氏针或者空心螺钉进行交叉固定。而后，检查患者的外踝骨折线和断面的类型，根据不同的断面类型，采用不同的治疗方式，将其复位后使用螺丝钉和钢板进行结合固定。在手术中用C臂X线机进行全程透视，并且验证患者的下胫腓联合是否稳定，验证的方法是使用探钩由内向外拉扯腓骨，如果验证的结果是下胫腓联合不够稳定，可以使用3.5 mm的皮质螺钉1～2枚进行固定，固定的方式根据实际情况可采用贯穿骨皮质或者经过钢板等两种方式进行固定。在术后，对患者的踝关节功能部位用石膏进行大约4周的固定，8～12周拍片复查，视骨折愈合情况，如恢复情况较好，则可以取出患者下胫腓联合的螺钉，然后进行踝关节负重锻炼。
2 结果
本组病例患者都在术后10周左右取出了下胫腓联合的螺钉，并进行了负重行走训练。随机调查的44例患者在术后均恢复了正常的行走能力，骨折全部愈合，其中35位患者能够负重行走。按照美国足踝外科学会（AO-FAS）所制定的踝后足功能评分标准[76～100 （87±3.6）分]。本组病例中最大的失分点是疼痛程度，经过调查发现，有12位患者在行走了大约3～5公里以后会感到踝骨疼痛。
3 体会
3.1 切口的选择
对后踝骨折的处理，直接决定手术切口。后踝骨折可通过X线片及踝关节的CT+三维重建，明确后踝骨折的类型和程度，为手术切口的选择和固定方式提供可靠的依据。后踝骨折累及胫骨下关节面1/4以上且向后上方移位＞l mm者有明确指征，应切开复位，以确保胫距关节稳定。清楚显露后踝骨块并使其解剖复位是手术的关键。经典文献所论述的后踝骨折手术入路主要有四种：后内侧、后外侧、以及跟腱内侧或跟腱外侧[1]。
3.2 骨折的处理
对三踝骨折的固定方式一直存在争议。有的主张由外踝向后踝进行固定，最后进行踝穴的固定顺序，也有的主张先从后踝开始，进而从外踝到踝穴进行固定的顺序。许多医生都采用前者的固定方式，因为他们认为外踝是稳定踝穴的基础，对踝穴的稳定起到关键性作用，先对外踝进行固定恢复，外踝复位后，后踝和内踝也就自然而然随之复位了，这种方式才是正常的解剖结构顺序。在本次案例中，考虑到三踝骨折处经常发生合并关节脱位的现象，后踝作为阻挡距骨后移的障碍物，其骨折大多由距骨的撞击和下胫腓后韧带撕脱导致，所以我们采用先从后踝开始，进而从外踝到踝穴进行固定的顺序。首先对后踝进行复位，后踝的复位可以有效减少下胫腓后韧带的张力，而且对后踝进行优先复位还可以造成踝关节向后脱位的恢复，从而为外踝的复位提供了有利条件；在对外踝进行复位时，要充分考虑到距骨向外移位和腓骨的长度，仔细检查外翻角的恢复情况，确认胫骨腓切迹的位置。在对腓骨的复位中须采用间接的复位固定方式，由于这些骨折的断面大多呈螺旋形或斜形，所以在固定的过程中，应利用拉力螺丝的垂直固定，同时结合解剖钢板的固定技术，在此过程中应严格注意腓骨远端的螺钉不能穿入骨间隙或者胫骨，更不能造成关节软骨面的损伤。
3.3 三角韧带及下胫腓联合的处理
对三角韧带的损伤修复是否具有意义，在医学界也备受争论。从本次案例的分析来看，对三角韧带的功能进行恢复是十分必要的，因为三角韧带不仅可以有效阻止距骨的倾斜，还能够防止距骨的移位，若要彻底恢复治愈患者的骨折，就必须进行三角韧带缝合，如此才能使其张力恢复正常，为患者的术后恢复带来便利。
总之，三踝骨折是一种复杂的关节内骨折，常伴有关节脱位，易导致闭合复位失败，在无绝对禁忌证的情况下，应尽早手术[2]。在强调外踝解剖复位的同时，也应重视内踝、后踝的解剖复位和韧带修复，只有这样才能为距骨提供一个解剖复位和稳定的踝穴，减少后期创伤性关节炎的发生。
[1]宋柏杉，赵正旭，唐坚强，等. 螺旋CT三维重建在复杂骨关节损伤的诊断价值[J]. 中国矫形外科杂志，2002，10(12)：1183-1184．
[2]占鲤生，林海滨，吴献伟. 踝部骨折的手术疗效[J]. 临床骨科杂志，2005，8(2)：133-134．
R687
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1674-9308（2014）03-0018-02
10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.011
