金震东 刘岩

第二军医大学附属长海医院消化内科

1 内镜超声检查术（Endoscopic Uhrasono-graphy，EUS）的适应证

1.1 EUS的诊断适应证

（1）消化道肿瘤的TNM分期；也就是说，所有确诊或疑似的消化道肿瘤都应行EUS。

（2）消化道隆起性病灶的诊断。

（3）肝门部胆管疾病：有研究表明，对于诊断不明的肝门部胆管疾病，超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）可以改变20%此类患者的原治疗计划。

（4）胰腺癌：EUS被认为是诊断小胰癌和胰腺癌进展度的最佳方法，但是随着高档CT的应用，胰腺癌的最佳影像检查建议为EUS或CT，如需行病理检查则应首选EUS-FNA。

（5）胰腺囊性肿瘤：E U S对其检出率达100%，但是对于良恶性囊性肿瘤的鉴别准确率却不高，因此，建议对其行EUS-FNA，并抽取囊液行肿瘤标记物检查。

（6）胰腺内分泌肿瘤。

（7）胆总管狭窄：内镜逆行胰胆管造影结合胰胆管腔内超声（ERCP-IDUS）应作为胆总管狭窄的常规检查，尤其是在胆道支架置入术前行IDUS，有助于支架的选择及预后判断。

（8）EUS-FNA：EUS-FNA主要应用于消化道及毗邻消化道器官，如纵隔、胰腺、肝左叶等部位病灶的细胞学和组织学活检。

（9）EUS声学造影、EUS弹性成像、EUS组织定征。

（2）消化道梗阻：可行EUS引导下胃空肠或结肠造瘘术。

（3）肝、胰实性器官肿瘤：可行EUS引导下放射性粒子植入术、无水酒精消融术、免疫制剂及化疗药物注射术、射频及光疗导入术等。

（4）胆道肿瘤：可行EUS引导下粒子植入术、胆道支架（包括粒子支架）置入术。

（5）胆道梗阻：可行EUS引导下经胃肝内胆管穿刺置管引流术、EUS引导下经十二指肠胆总管穿刺置管引流术。

（6）胰管梗阻：可行EUS引导下经胃胰管穿刺置管引流术。

（7）胰腺假性囊肿：可行EUS引导下经胃胰腺囊肿置管引流术、鼻胰管引流术。

（8）胰腺囊性肿瘤：可行EUS引导下经胃胰腺囊性肿瘤无水酒精消融术。

（9）食管静脉曲张：可行EUS引导下曲张静脉注射术、EUS引导下曲张静脉钢圈栓塞术。

（10）贲门失弛缓症：可行EUS引导下肉毒杆菌毒素注射术。

（11）镇痛治疗：可行EUS引导下腹腔神经节阻滞术、EUS引导下腹腔神经节放射性粒子植入术。

（12）盆腔积液：可行EUS引导下经结肠盆腔积液引流术。

2 EUS临床应用进展

2.1 在胃肠道疾病中的应用

2.1.1 食管癌

1.2 EUS的治疗适应证

（1）消化道肿瘤：可行EUS引导下注射化疗药物、化疗粒子植入术和EUS引导下EMR。

EUS既能观察到消化道黏膜的情况，如溃疡、糜烂、黏膜隆起等，又能显示消化道管壁的层次结构，准确判断病变的位置及相关毗邻关系，如深度、向腔内外生长情况、有无周围脏器侵犯以及相关淋巴结的情况。因此，EUS是目前诊断消化道疾病最有价值的检查方法。EUS判断食管癌侵犯深度的正确性为：黏膜下层75%，固有肌层64%，外膜层94%，邻近器官100%。对于12%～62.5%的食管癌性狭窄，可采用微型超声探头检查，随着微探头发展的3D-IDUS技术，不但能准确、形象地显示食管癌病变，而且能显示肿瘤的体积，据此可判断放疗的效果。如结合细针穿刺，对食管癌淋巴结转移的诊断敏感性可达81%～97%，特异性83%～100%，准确性83%～97%。

2.1.2 胃癌

与常规内镜相比，EUS的优点在于能比较准确地判断癌的浸润程度及周围淋巴结转移情况：（1）准确判断胃癌的深度，超声内镜鉴别早期胃癌的正确率可达90%，判断癌肿与胃壁具体层次关系正确率也达80%以上。（2）判断胃癌浸润范围，其与手术病理诊断符合率为85.7%。（3）具有较高的淋巴结转移发现率，达72%。（4）有利于准确判断肿瘤的TNM分期，EUS对胃癌诊断准确率T分期达90%，敏感性为95%，N分期达78%。（5）有利于诊断Borrmann Ⅳ型浸润型胃癌。（6）早期发现胃癌术后复发、可切除性及预后的判断。微型超声探头对早期胃癌有较大诊断价值，对早期胃癌浸润程度判断的准确性为67%，其中隆起型早期胃癌的准确性最高为91%，凹陷型早期胃癌的准确性为56%。

2.1.3 胃淋巴瘤

EUS对诊断原发性胃淋巴瘤敏感性为Ⅰ1 67% ,Ⅰ2 83% , Ⅱ1 71%。EUS还可用于评价和随访胃淋巴瘤放化疗反应和可能有的局部复发。EUS 根据化疗后胃壁是否恢复原有胃壁层次，还可以判断化疗效果。在内科治疗随访期间，当胃壁仍厚而组织学阴性，应该采用重复活检以观察病变的进展。

2.1.4 十二指肠乳头癌

EUS能显示十二指肠乳头部的断层结构及癌肿影像，除能早期发现病变外，尚能判断病变进展的程度和范围，并可避免ERCP术后并发症。EUS对十二指肠乳头癌浸润深度诊断的正确率达84.4%，其中T1期癌60%，T2期癌92.3%，T3期癌为91.7%，T4期癌为50%。

对EUS确定的壶腹部腺瘤可行内镜下乳头切除术，因此，准确的术前肿瘤分期是不可或缺的。虽然IDUS有时会高估壶腹部腺瘤的肿瘤分期，但它仍然可以提供有益的信息，从而决定是否施行内镜下乳头切除术。EUS对于胆管浸润和胰管浸润的诊断准确率为88%和90%。IDUS对胆管和胰管同时受侵的准确率为90%。

2.1.5 大肠癌

EUS诊断结肠早期癌与进展期癌的准确率达89.4%，特异性达91.7%，判断癌肿浸润肠壁各层的准确率为81.9%。T1～T4级的诊断准确率分别为83%、83%、93%、71%，淋巴结转移总诊断准确率为77%、敏感性77%、特异性76%。此外，EUS还可早期发现直肠癌术后的盆腔复发病变，其诊断敏感性、特异性、正确性分别为94%、67%、90%。可以看出，EUS对结肠肿瘤的术前诊断、术后复发及评价治疗效果都有一定价值。随着腹腔镜手术的广泛开展，选择性早期结肠癌腹腔镜切除术成为可能，运用EUS判断肿瘤范围、浸润程度以及周围淋巴结等情况已成为必要的术前诊断。

2.2 EUS在胆道系统疾病的应用

2.2.1 胆管癌

EUS对于结节型或乳头型胆管癌的诊断准确率高于管壁浸润型胆管癌。肝门部胆管和右侧肝内胆管的扫查非常困难。高位胆管癌与低位胆管癌一样没有好的显示。IDUS可直接插入胆管，对于高位胆管的扫查没有盲点，具有较高的灵敏度和特异性。

肝移植前对区域淋巴结行超声内镜引导下细针穿刺活检对于确定肝门部胆管癌分期的临床作用尚未明确。推荐对可见淋巴结行EUS-FNA，因为无论是外观形态和回波特征均无法预测恶性。

2.2.2 胆管狭窄

胆管狭窄性质的判断一直是临床上的难题，尽管有很多方法可以帮助狭窄病因的确定，但是准确性均不理想。一般来说CT或者MRI发现胆管狭窄的间接征像（近端胆管扩张）后，通常需要进行ERCP，进一步明确胆管狭窄的部位，但是ERCP对狭窄性质的判断特异性并不高，仅约47%。

一些单中心研究的经验证实，EUS可以准确地预测患者是否需要行治疗性ERCP。Janssen报道，EUS及MRCP已成为治疗性ERCP前的必备检查。

通过IDUS评价壁厚和狭窄部位的外在压迫有助于采取进一步的治疗。Krishna研究认为：如果胆管壁厚≤7 mm，并且在狭窄部位没有外来压缩，排除恶性肿瘤的阴性预测值为100%。长海医院消化内科回顾分析57例患者胆管狭窄患者在ERCP时行IDUS的结果：单纯细胞学诊断胆道狭窄的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为39.1%、100%、100%、48.1%和61.0%。IDUS对胆管恶性狭窄判断的敏感性为80.6%，特异性为80.8%，阳性预测值为83.3%，阴性预测值为77.8%，准确性为80.7%。

2.2.3 胆总管结石

EUS和IDUS能清楚显示胆总管下段及其内容，对胆总管结石合并胆总管癌时，EUS更显优点。EUS对胆总管结石的检出率为88.5%，且对胆总管中下段结石的显示优于上段结石显示。

不伴CBD扩张的患者首先被建议行EUS检查以减少ERCP后胰腺炎的发生。一项前瞻性随机研究显示，120例可疑胆总管结石患者被分为EUS+ERCP序贯组和ERCP组。ERCP组的敏感性和特异性分别为75%和100%。EUS组的敏感性和特异性分别为91%和100%。在检测≥4 mm的结石方面，EUS比ERCP更敏感（90%vs.23%，P＜0.01)。

一项EUS诊断的荟萃分析表明，对于怀疑胆管结石病的患者，EUS是一种非侵入性测试，具有出色的整体敏感性和特异性。EUS应当用来选择患者是否进行治疗性ERCP，以尽量减少诊断性ERCP所造成的并发症。

2.3 EUS 在胰腺疾病的应用

2.3.1 慢性胰腺炎

关于慢性胰腺炎组织病理学的EUS声像特点的研究仍有争议，目前仅包括重症疾病或钙化性胰腺炎。非钙化性胰腺炎（NCCP）的EUS声像学特征仍然没有解决。Varadarajul通过ROC曲线分析表明，对于诊断NCCP，4个或更多的EUS诊断标准可以提供最佳灵敏度（90.5%）、特异性（85.7%）和准确性（88.1%）。Chong等认为，三个或更多的超声内镜标准提供了用于预测异常组织，敏感性（83.3%）和特异性（80.0%）之间最好的平衡。钙化是EUS较为敏感而其他检查手段容易疏漏的特征。

2.3.2 胰腺癌

EUS对小胰癌的诊断较其他影像学检查方法有着明显的优势，EUS诊断准确率是100%，EUS对胰腺癌的阴性预测值达到100%。

在胰腺癌或壶腹周围癌中，如有血管浸润（VI）则通常无手术适应证并说明预后不良。EUS判断血管浸润的准确性尚无定论。尽管EUS是诊断胰腺癌或壶腹周围癌有无血管浸润最好的无创性检测方法。但Meta分析表明，其特异性可达到90%，但敏感性仅有73%。

2.3.3 胰腺囊性肿瘤

EUS不仅能清楚地显示胰腺囊性病灶,并且对胰腺囊肿周围组织的胰腺实质及胰管也有很好的分辨率。EUS-FNA结合了两者的优点，不仅能运用细胞及组织形态学来诊断恶性病变，并能很好地区分黏液性及分泌性肿块，因此能很好地鉴别胰腺囊性疾病的良恶性。能有效地预测胰腺囊性肿块的性质，并有助于指导治疗。

胰腺囊性肿瘤（CNLP）作为潜在恶性病变被越来越多地发现。诊断评估这些病变往往受限于囊液的性质和局部病变的进展。EUS-FNA的囊液和脱落细胞是最准确的诊断方法，但灵敏度仍然不高。一种新的穿刺细胞学刷检系统最近已应用于EUS评价胰腺囊性病变。该法可以获得相对较多的上皮细胞，其诊断正确率高于常规活检。

3 EUS新技术

3.1 EUS引导下门静脉造影

门静脉压力测量可以为肝病和门脉高压患者提供有价值的信息。Giday等人研究认为超声内镜引导下门静脉造影是可行和安全的，可用于血管造影和压力测量。

3.2 数字图像处理（DIP）

数字图像处理（Digital Image Processing，DIP）技术是一项借图像处理技术从数字图像提取有意义的信息的一种方法。很多生物医学图像领域已经广泛的运用DIP技术来区分不同的病理性损害，研究组织结构与功能。将DIP技术应用于胰腺疾病的诊断中，通过提取EUS图像的纹理特征，创建客观、量化诊断指标，以正确描述胰腺疾病的EUS图像。

长海医院选择了2005～2007年行胰腺EUS检查的216例患者。选择EUS图像并提取纹理特征。根据EUS图像共提取9大类，69个特征用于模式分类特征，其中类间距最大的25个特征被选取作为初始特征。共进行50次随机实验，最终得出胰腺癌分类的准确性为（97.98±1.24）%，敏感性为（94.32±0.04）%，特异性为（99.45±0.01）%。