【摘要】铂类化疗方案所致相关呕吐，是化疗患者常见的并发症之一，在其发生和发展过程中，有着独特的生理病理特点。目前多数医家从脏腑进行辨证论治，鲜有人从气血方面进行论治，本文正是基于此认识，基于气病对其进行了初步探讨，认为本病的发生跟毒邪之气、胃气、肝气、肾气关系密切。
【文献标识码】B
【文章编号】1674-9308（2015）06-0249-02
doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.06.207
作者单位： 265100山东省海阳市中医医院
To Discuss the Etiology and Pathogenesis of Chemotherapy Induced Emesis Based on the Ideas of Qi
SUN Nianjun, Hai Yang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Haiyang 265100, China
[Abstract] The chemotherapy which was induced emesis is one of the common problem following platinum-based chemotherapy, there is a unique physiological and pathological characteristics in the process of its occurrence and development.Most physicians treat the desease based on syndrome differentiation from viscera syndrome differentiation, few people from the aspects of qi and blood, based on this understanding, we treat it based on the ideas of Qi, and found that the happening of the disease was closely related to evil qi, Weiqi, Ganqi and Shenqi.
[Key words] Qi, Emesis, Experience
铂类化疗方案作为临床肿瘤患者常用的一种抗肿瘤手段，其疗效虽得到临床的广泛证实，但其给患者所带来的副反应，尤其是胃肠道反应，也越来越受到临床的重视。在实际化疗过程中，尽管在化疗开始前已经运用了各种止吐手段，但此类方案仍然可以导致高达50%以上的恶心呕吐发生率 [1-2]，这不仅增加了患者痛苦，而且还容易并发诸如头晕、便秘、肝肾功能损害等情况，严重者可能导致治疗的延迟或中断。因此在临床上如何进行有效止吐，缓解呕吐反应，成为广大临床医生所面临的课题之一。西医在此方面的治疗为对症治疗，其临床疗效以及副反应已经被临床所熟知，在此不再赘述。中医方面，由于古人尚无化疗概念，缺少传承，今人在此领域中也建树颇少，亦未形成统一理论。本文正是基于此认识，将中医的“呕吐病”与现代西医病理生理相结合，对铂类化疗方案致相关呕吐进行浅议。
1 铂类化疗方案致相关呕吐病理机制
铂类化疗方案致相关呕吐是一个异常复杂的过程，目前尚未完全清楚，但目前多认为此过程与位于脑干的小细胞性网状结构有密切关系。其具体机制可能是铂类化疗药物可以直接刺激胃肠道粘膜，造成粘膜损伤，嗜铬细胞随之释放5-HT，并临近的5-HT受体结合产生呕吐冲动，由迷走神经传入催吐化学感受区，导致呕吐的发生 [3-4]。当然除了化疗药物以外，其代谢产物、感觉、精神因子以及P物质等，也可以通过多种途径导致呕吐的发生，但其中机制与此大同小异，主要是通过诸如多巴胺受体、组胺受体、5-HT3受体等，刺激催吐化学感受器，从而导致呕吐的发生，所以临床上的镇吐药物也主要是通过抑制一个或多个上述受体而发挥镇吐作用。
2 铂类化疗方案致相关呕吐病因病机
铂类化疗方案致相关呕吐因其独特的生理病理特性，目前对其尚无统一认识，多数医家将其归为“呕吐病”进行辨证论治。在中医内科学中，将本病定义为：胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病症。从上述定义中，我们不难看出本病病位在胃，病机为气机失调，升降不利所致，故依气病学说来对本病进行论治，具有一定的理论基础。
2.1 毒邪之气为致病之标
在《素问·举痛论》中有“寒气客于肠，厥逆上出，故痛而呕也”，《素问·至真要大论》中亦有“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”“少阳之盛，热客于胃，呕酸善饥”“燥湿所盛，民病喜呕，呕有苦”。上述条文在提示，六淫之气，皆可致呕，同时因为六邪之气各具特点，所致呕吐亦有所别。因此我们大胆设想，铂类化疗药物作为一种外来之物，进入人体之后，是否是一种损伤正气的毒邪之气。当其进入人体之后，正气奋起抗争，正邪相争，脾胃功能失调，气机紊乱，故发为本病，正如隋·巢元方所言“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕”，同时由于铂类化疗药物毒性较大，此类毒邪之气，来势凶猛，人体正气抗争亦为剧烈，故在临床所见呕吐均较为剧烈，甚至可出现真阳欲脱之危象。
2.2 胃气亏虚为致病之本
现代医学按照时间将化疗所致呕吐分为：前驱性呕吐、急性呕吐和迟发性呕吐。对于前驱性呕吐，此时尚无毒邪之气入侵，出现呕吐实异于常理，但仔细想一下，也不难理解，此当为正气亏虚之因，由于肿瘤疾病的自身损耗，正气本来不足，加上医院环境以及自身的心理暗示作用，导致邪气未至，正气先乱，从而发生呕吐，此如《证治汇补·卷之五·呕吐》所言“有久病气虚，胃气衰微，闻声则呕”。对于急性呕吐，我们认为这亦是正气亏虚之象，《景岳全书·呕吐》中有“盖邪实胃强，能胜毒药，故无论气味优劣，皆可容受”，若此时胃气充足，能胜毒邪，则呕吐不见，同时在临证过程中，我们发现呕吐的患者身体状态相对较好，而对于身体孱弱者，呕吐的发生率以及程度均相对较轻，这种情况我们推测是此时胃气亏虚，当未衰竭，尚可与邪气相争，正邪相争，正未胜邪，呕吐乃见。如前面所论述，前驱性呕吐与急性呕吐均与胃气亏虚所致，那么迟发性呕吐是否也与胃气虚有关呢？答案是肯定的，当毒邪入内，如胃气尚足，其力尚可抗邪，故呕吐剧烈，随着时间的推移，胃气逐渐损耗，正邪相争减弱，则呕吐渐见好转，但随着机体自身的不断调整，正气渐聚，正邪再次相争，则呕吐再现。同时有研究显示 [5-6]，铂类化疗所致胃粘膜的损伤，也呈现出损伤-修复-再次损伤的过程，这或许是迟发性呕吐发生的关键所在。
2.3 肝气逆为本病之实
《景岳全书·呕吐》中有“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕”，由此可见，肝气逆亦可作呕，另外若脾胃虚弱，肝木乘土，胃失和降，水谷积聚于胃，食随气逆，而致呕吐。清·张锡纯在《医学衷中参西录·论胃气不降治法》中提出“肝气上干，脉则弦而有力；肝冲并见，脉则弦长有力也。然其初为肝气冲气之所迫，其胃府之气不得不变其下行之常而上逆，迨其上逆既久，因习惯而成自然，即无他气冲之干之，亦恒上逆而不能下行”，由此可见，肝气逆在本病的发生和发展过程中，也起到至关重要的作用。肝属木，体阴用阳，主疏泄，具有调畅气机之功，与脾胃同居中焦，两者关系也最为密切。胃气亏虚，脾土受肝木所乘，气机横逆上干，呕吐乃作，盖肝气逆，皆因胃气虚之故。所有在临床治疗过程中，我们在养胃固土之时，亦要疏肝理气降逆，方能起事半功倍之效。
2.4 肾气亏为本病之虚
肾为先天之本，脾为后天之本，先天滋后天，后天养先天，今胃气受损，受纳不能，后天无力濡养先天，久之可致肾气亏虚；先天不足，则后天失养，如此循环，则脾肾俱虚，因此呕吐病病位在脾胃，肾亦有受累。清初名医，傅青主在论治呕吐病中有“补脾尤宜补肾中之火，盖肾火能生脾土也，……世人一见不饮食，动曰脾胃虚也，殊不知胃之虚寒，责之心，脾之虚寒，责之肾也，不可不辨也”。化疗患者久用攻伐之品（化疗药物），五脏俱受损害，然胃为仓廪之官，最先受累，久病及肾，渐见肾气不足，故在本病治疗过程中，补肾气，和胃气亦应同时进行。正如明末医家赵献可所言，“凡诸冲逆上之火，皆下焦冲任相火，出于肝肾者也”。“盖脾胃必借肾水而滋润，肾水一亏，其脾胃之火沸腾而上”故呕，治疗上当以大补肾水；若肾中真火衰微，不能温脾，火不生土则见饮食不化、“食久而反出”，治疗当温暖下元。
“气”最早见于《周易·系辞上》的“精气为物”和《管子·心术下》“一气能变曰精”，随着各位医家先哲们认识的不断研究深入，逐渐被中医学所吸收应用，从而发展出以“气”为基本论点的“气病学说”。本文正是基于前人所识，结合现代临床实践与理论，对铂类化疗方案致相关呕吐的病因病机进行初步探讨，希望起到抛砖引玉之功，不当之处，还请斧正。
