李战华 陈瑞 高利真 高亮 陈丽 刘阳 邱爽
连续性血液滤过在治疗儿童多脏器功能障碍综合征中的作用和意义
李战华 陈瑞 高利真 高亮 陈丽 刘阳 邱爽
【摘要】目的 探讨连续性静脉血液滤过（CVVH）治疗儿童多脏器功能障碍综合征（MODS）的作用及意义。方法 45例MODS患儿采用CVVH治疗，检测CVVH治疗前及治疗中各时相点血气、生化、细胞因子浓度指标、血管活性药物用量、血压、尿量等变化。结果 45例MODS患儿经过CVVH治疗及其他综合治疗，11例MODS患儿死亡，余34例均治愈出院，治愈率75.6%。结论 CVVH联合其他综合治疗可明显改善MODS患儿的氧合，纠正酸中毒、清除炎症介质、代谢产物，稳定血压，改善组织器官灌注，促进脏器功能恢复。
【关键词】连续性静脉血液滤过；多器官功能障碍综合征；炎症介质
作者单位：463000 河南省驻马店市中心医院 PICU
多器官功能障碍综合征（MODS）在儿童中的发病率逐年升高，治疗效果差，死亡率高。近年来，我院逐渐开展了应用CVVH治疗儿童MODS，取得了一定疗效。具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2012年01月～2013年12月在PICU住院的MODS患儿，共45例。男28例，女17例，年龄10个月～11岁，平均年龄4.6岁，体重9～32 kg，平均14.5 kg。原发病为急性肠炎并感染性休克13例，手足口病并发肺出血10例，支气管肺炎并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）8例，化脓性脑膜炎4例，急性阑尾炎术后腹膜炎感染性休克3例，腹股沟斜疝肠坏死术后感染性休克2例， 腹部外伤复合伤3例，大面积烫伤并感染性休克2例。血培养阳性15例（大肠埃希肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌各4例，肺炎链球菌3例，金黄色葡萄球菌各3例，阴沟肠杆菌1例）。CVVH治疗时合并急性肾衰竭（ARF） 25例、感染性休克29例，ARDS 8例，水肿18例，29例休克均需用肾上腺素维持血压。病例均符合我国1995年中华医学会诊断标准[1]和2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南发布的MODS诊断标准[2]。除观察MODS诊断标准的循环、呼吸、神经、肝脏、肾脏、血液、胃肠道功能障碍，45例患儿CVVH治疗前平均器官功能障碍数为3.98个。
1.2 CVVH治疗
经积极常规治疗无明显好转或继续恶化的患儿进行CVVH治疗。6.5～8.0 Fr双腔管经股静脉、颈静脉静脉插管，瑞典金宝公司 Prisma 床旁血液滤过机，儿童型管路，AV 400 s滤器（5 kg 以上儿童）。45例均行CVVH治疗，体外循环管路（血路＋滤器）血浆预充，如预充量＞8 L/kg即用全血预充。血泵转速30～100 ml/min （5～10 ml/min-1·kg-1）。抗凝首剂量0.125～0.500 mg/kg，维持量0～0.5 mg·kg-1·h-1，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）值调整用量。根据患儿酸碱平衡及电解质情况临用前床边配置：A液：9 g·l-1盐水3000～3250 ml、50 g/L葡萄糖250～500 ml，注射用水500～750 ml，氯化钙1.0～1.5 g，250 g/l硫酸镁3 ml，100 g/l氯化钾0～12 ml，B液：50 g/L碳酸氢钠250～375 ml，A、B两液分别、同步进入体外循环血路。24 h置换总量为1～2 L/kg。循环障碍的患儿在CVVH治疗开始时，先少量缓慢超滤，并同时输血浆或白蛋白，循环好转后适当增加超滤速度。术中PHILIPS监护仪监测心率、呼吸、血压（有创或无创）、CVP、经皮血氧饱和度等生命体征。首次CVVH治疗连续24～48 h，此后每日12～18 h。
1.3 检测方法
有创动脉血压和CVP检测用PHILIPS监护仪监测，血气分析采用丹麦雷度ALB 80血气分析仪，生化检查采用日本日立7170型全自动生化分析仪，TNF-α、IL-6、IL-10浓度测定采用双抗体夹心ABC-ELISA 法。
1.4 统计学处理
数据以（ x-±s）表示，治疗前后均数比较采用方差分析，数据应用SPSS15.0软件分析，P＜0.05，差异具有统计学意义。
2 结果
45例患儿经过24～48 h的CVVH治疗，症状明显改善，休克患儿平均动脉压（MAP）上升，血管活性药物用量减少，尿量增加，见表1。血气分析酸中毒纠正，见表2。生化指标好转，见表3。炎症介质浓度均明显下降，接近平衡，见表4。34例治愈出院，治愈率75.6%，死亡8例，放弃治疗3例。
3 讨论
与MODS相关的促炎因子主要有TNF-α、IL-l、II-6、IL-8、干扰素（IFN）等，抗炎因子为IL-4、IL-10、IL-11等。TNF-α[3]是炎症瀑布反应的始动介质，一过性升高，迅速下降，IL-6[4]、IL-8、IL-10[5]等持续明显升高，但IL-6峰值出现较晚，且持续到MODS后期。MODS组患儿在病程早期均处于炎症因子失衡状态，随病情好转，IL-6、IL-8、IL-10逐渐下降，趋于基础水平，如病情逐渐加重，则其持续升高。MODS患儿经CVVH治疗后炎症介质逐渐下降，与CVVH治疗前比较，P ＜0.001，差异具有统计学意义。这可能是CVVH治疗MODS的一个重要机制。
表1 CVVH治疗前后MODS患儿肾上腺素、MAP、CVP及尿量变化比较（ x-±s）
表2 CVVH过程中MODS患儿血气分析变化（x-±s）
表3 CVVH过程中MODS患儿血生化指标变化（ x-±s）
CVVH还可滤出体内的酸性代谢产物，补充碳酸氢根，改善机体内环境。此组MODS患儿CVVH治疗后pH值、CO2CP、BE迅速恢复正常。肺部炎症渗出吸收，气体弥散、肺换气改善，Pa（O2）/FiO2逐渐恢复正常，FiO2逐渐下降。特别需要指出的是，既往资料均建议慎重考虑CVVH治疗循环不稳定的患儿。但研究证实[6]，CVVH通过超滤将部分中小分子溶质与水分同时滤出体外，白蛋白等大分子物质不被滤出，血浆胶体渗透压会有轻度上升，间质水分顺渗透压梯度进入血管，有效保证了有效循环血量，能平稳地消除组织水肿，特别是脑和肺组织的水肿。
CVVH将具有血管活性的炎性介质、细胞因子清除，迅速纠正代谢性酸中毒，使内环境得到改善，血管平滑肌对血管活性药物的敏感性也会增加[7]，MAP逐渐升高，血流动力学趋于稳定，肾上腺素用量迅速从（1.16±0.35） μg·kg-1·min-1降至（0.78±0.22） μg·kg-1·min-1，并逐渐减停。我们也应用多巴胺，一旦达到10 μg·kg-1·min-1，改为肾上腺素并将多巴胺减至5 μg·kg-1·min-1以下，改善肾脏、胃肠道等循环。有效循环恢复，组织器官灌注改善，尿量逐渐增加。加之CVVH本身作用，BUN、Cr逐渐下降。
本研究提示，CVVH可以通过清除炎症介质、细胞因子、酸性代谢产物，改善内环境，稳定血流动力学、改善组织器官灌注[8]，改善氧合、尿量，改善脑水肿、肺水肿等，有效治疗儿童MODS。但是，儿童个体因年龄、体重差异较大，操作技术难度较大，需要继续探索。
表4 CVVH过程中MODS患儿血清细胞因子变化（ x-±s）
参考文献
[1]中华医学会儿科学会急救学组.第四届全国小儿急救医学研讨会纪要[J]. 中华儿科杂志，1995，33（5）：370.
[2]DellingerRP,LevyMM,Carlet JM, etal.Surviving sepsis campaign: In-ternational guidelines formanagementof severe sepsis and septic shock [J].Intensive CareMed, 2008,34（1):17-60.
[3]Cabioglu N, Bilgic S, Deniz G, et al.Decreased cytokine expression in peripheral blood leukocytes of patients with severe sepsis[J].Arch Surg,2002,137（9):1037-1043.
[4]Miyaoka K, Iwase M, Suzuki R, et al.Clinical evaluation of circulating interletkin-6 and interleukin-10 levels after surgery-induced inflammation[J].J Surg Res,2005,125（2):144-150.
[5]Nakamura M, Oda S, Sadahiro T, et al.The role of hypercytokinemia in the pathophysiology of tumor lysis syndrome （TLS) and the treatment with continuous hemodiafiltration using a polymethylmethacrylate membrane hemofilter （PMMA-CHDF)[J].Transfus Apher Sci,2009,40（1): 41-47.
[6]王锦权，陶晓根，高玉华.连续性血液净化对细胞因子清除机制的研究进展.中国急救医学，2002，22（10）：615-616.
[7]Goldstein SL.Overview of pediatric renal replacement therapy in acute kidney injury[J].Semin Dial, 2009, 22（2):180-184.
[8]Paden ML, Warshaw BL, Heard ML, et al.Recovery of renal function and survival after continuous renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenation[J].Pediatr Crit Care Med,2010, [Epub ahead of print].
The Significance of Continuous Veno-Venous Hemofiltration for Treating Pediatric Multiorgan Dysfunction Syndrome
LI Zhanhua CHEN Rui GAO Lizhen GAO Liang CHEN Li LIU Yang QIU Shuang Pediatric Intensive Care Unit in Central Hospital of Henan Province, Zhumadian 463000, China
[Abstract]Objective To signification of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) for treatment pediatric multiorgan dysfunction syndrome (MODS).Methods Selected 45 children with MODS were treated with CVVH.Examined at a set of time points from the beginningbook=7,ebook=30to the end of CVVH included the blood gas, biochemical items, cytokine concentration, dosage of vascular active drug, blood pressure (BP), urine output.Results 45 cases of children with MODS after CVVH therapy and other comprehensive treatment, 11 cases of children with MODS died and 34 cases were cured, the cure rate of 75.6%.Conclusion The CVVH and other comprehensive treatment is effective in treatment of pediatric MODS by improving the oxygenation, correcting metabolic acidosis, eliminating the inflammatory mediators and metabolites, stabilizing BP, increasing the tissue perfusion and promoting the viscera function recovery.
[Key words]Continuous veno-venous hemofiltration, Multi organ dysfunction syndrome, Inflammatory mediators
doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.016
【文章编号】1674-9308（2015）10-0018-03
【文献标识码】B
【中图分类号】R459.5
