王飞舟
56例肺动脉血栓栓塞猝死的法医病理学分析
王飞舟
目的探究与分析肺动脉血栓栓塞猝死的病因及临床病理学特点。方法选取自2010年3月～2015年3月作者收集本地区由肺动脉栓塞引起的猝死患者56例，回顾性分析引起肺动脉栓塞猝死的诱发因素以及肺动脉栓塞的栓塞部位。结果肺动脉栓塞可由多种因素诱发引起，其中以骨折等外科手术患者以及长期卧床患者发生肺动脉栓塞的发病率最高，发病率分别为33．9%、32．1%；其他心肺疾病以及高龄因素同时具有肺动脉栓塞猝死的风险，发病率分别为28．6%、5．4%。肺动脉栓塞部位主要位于肺动脉主干及肺动脉分支处，肺动脉总干发病率为32．1%，双侧肺动脉分支的发病率为33．9%，左、肺动脉分支的发病率分别为21．5%和12．5%。结论肺动脉栓塞可由多种因素引起，明确肺动脉栓塞的诱发因素、栓子来源、临近事件以及病理学特点，对预防肺动脉栓塞猝死、降低患者病死率具有价值。
肺动脉栓塞；猝死；病理学分析
肺动脉栓塞作为目前临床工作中常见的猝死原因正受到广泛关注，肺动脉栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉，通过人体血液循环到达肺动脉。据有关文献以及相关资料统计，肺动脉栓塞的发病率仅次于冠心病、高血压等其他心血管疾病的发病率，其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死患者[1]。现随着医学模式的不断发展进步，人们对于肺动脉栓塞患者的预后需求逐渐增高，这就使得预防肺动脉栓塞，降低肺动脉栓塞的病死率开始逐渐成为现在临床工作中较为重要的组成部分。据相关资料显示，肺动脉栓塞猝死通常具有特定的栓塞部位，因此明确肺动脉栓塞的诱发因素、栓子来源、临近事件情况以及病理学特点，可有效降低肺栓塞的发病率。现将结果总结报告如下：
1 一般资料与方法
1.1 一般资料
选取自2010年3月～2015年3月作者收集本地区由肺动脉栓塞引起的猝死患者56例，其中男25例，女21例，男女比例1.2∶1，年龄在32～72岁之间，平均年龄为51岁。
1.2 研究方案
观察患者猝死前的临床表现，对其临床资料进行回顾性分析，特别是患者病例中记载的心动、呼吸、低血压、发热等情况要重点注意,此外对于临床诊断为心绞痛、心肌梗死、心功能不全、急性肺部疾病、胸膜病变、慢性阻塞性肺部疾病与心包疾病者，应向肺动脉血栓栓塞疾病考虑，综合病例诊治情况对患者猝死前的各项指标进行统计学分析，归纳总结引起肺动脉栓塞的诱发因素。对每例肺动脉栓塞患者进行病理学解剖，行大体检验时先进行尸检常规取材,石蜡包埋及10%福尔马林固定，并注意原位剪开心脏，对肺动脉及其主要分支进行解剖和详细检查，同时对心脏、盆腔进行检查，以明确患者的栓塞部位和栓子来源。在尸体解剖中，如发现有肺动脉血栓栓塞存在，应原位检查，尽量不要破坏栓子,并在检查完毕后将全肺完整取出，并用纱布包裹及支气管内注射福尔马林固定后取材，同时对患者的下肢深静脉系统进行筛查，以综合分析肺动脉栓塞的诱发因素以及栓塞的部位。
1.3 观察指标
回顾性分析引起患者肺动脉栓塞的诱发因素，统计诱发因素的发病情况。通过对患者的法医学鉴定，明确患者肺动脉栓塞的好发部位及栓子来源。
1.4 统计学处理
采用SPSS 18.0统计软件对本次研究所取得的数据进行分析。
2 结果
2.1 肺动脉栓塞的诱发因素
肺动脉栓塞可由多种因素诱发引起，其中以骨折等外科手术患者以及长期卧床患者发生肺动脉栓塞的发病率最高，发病率分别为33.9%、32.1%；其他心肺疾病以及高龄因素同时具有肺动脉栓塞猝死的风险，发病率分别为28.6%、5.4%。见表1。
2.2 肺动脉栓塞的好发部位
肺动脉栓塞部位主要位于肺动脉主干及肺动脉分支处，肺动脉总干发病率为32.1%，双侧肺动脉分支的发病率为33.9%，左、肺动脉分支的发病率分别为21.5%和12.5%。见表2。
3 讨论
肺动脉栓塞是近年来临床上引起患者猝死的常见原因之一，该病的临床表现轻重不一，有的患者可无明显的自觉反应，有的患者却可表现为明显的血液高凝状态，主要表现为呼吸困难、胸痛、胸闷、咳嗽、咯血或痰中带血、晕厥等，故在临床上对此病的认识不足，极易造成临床工作中的误诊和漏诊，严重威胁着患者的生命安全和生活质量。肺动脉栓塞多由于各种原因诱发栓子形成，堵塞肺动脉干及其分支引发循环衰竭甚至猝死的病理生理综合征，其高发病率、高死亡率严重威胁着患者的生命[2]。我们通过回顾性分析引起肺动脉栓塞猝死的诱发因素以及肺动脉栓塞的栓塞部位，取得了显着的临床效果。
表1 肺动脉栓塞的诱发因素
表2 肺动脉栓塞的好发部位
肺动脉栓塞常由多种诱发因素引起，凡可导致血流停滞、血液高凝状态以及血管内皮损伤的因素，例如外伤、手术、高龄、肥胖、精神疾患、恶性肿瘤以及卧床制动等，都可成为诱发肺动脉栓塞的致病因素或高危因素。在进行尸体解剖前，应详细询问主治医生关于患者的相关病情，记录患者发病前的临床原发病诊断及处置，以及诱发肺动脉栓塞的直接原因。临床研究数据表明，肺动脉栓塞的栓子主要来自于下肢深静脉血栓，且通常以左侧下肢多见，并以近端大腿静脉尤为明显[3]。另外还有文献提示，在下肢深静脉的回流系统中，由于比目鱼肌静脉、腓静脉、胫后静脉以及腘静脉逐级减少，故在相应的在非回流系统中，如腓肠肌静脉，栓子出现率相对较低，而在栓子出现率较高的比目鱼肌，D-二聚体检出率较高，究其原因考虑为比目鱼肌及其下肢深静脉在下肢制动时血液易停滞以及踝关节的活动减少有关[4]。由于D-二聚体是机体内交联纤维蛋白的主要降解代谢产物，临床是许多疾病及生理状态可引起其血浆浓度不同程度的升高，故此项检查在诊断肺动脉栓塞的特异性较低，但在治疗骨折等外科手术的过程中，仍要注意防治血栓形成，监测D-二聚体等指标、降低血栓形成的高危因素，以预防发生肺动脉栓塞而猝死。与此同时，通过法医病理学解剖，明确栓塞的好发部位，是临床预防和治疗肺动脉栓塞的关键。在进行尸检时，发现肺动脉栓子后，应原位检查，保持栓子的完整性，检查完毕后将全肺取出，用福尔马林固定后取材。笔者在行尸体常规检查时发现，肺动脉栓塞部位主要位于肺动脉主干及肺动脉分支处，其他部位包括左、右肺动脉分支[5]。此外，尸检结果表明血栓的大小、部位、数量以及患者的抵抗能力也是引起肺动脉栓塞猝死的重要原因。因此，对于发生肺动脉的患者，出现疼痛、无脉、面色苍白、感觉异常、肌肉麻痹等症状时，在扩管、抗凝溶栓的基础上积极手术，根据临床好发部位利用Fogarty球囊导取栓或者直接切开动脉，以及时防止猝死的发生[6]。肺动脉栓塞引起患者猝死的机制尚未完全清楚,但临床上一般认为与肺动脉栓塞的机械性阻塞和相关神经反射息息相关[7]。当患者的肺动脉主干或大分支出现栓子而发生栓塞时,肺动脉内阻力增加,可造成患者急性右心衰竭,并迅速发生冠状动脉灌流不足,从而引发各重要脏器组织缺血、缺氧而导致急性猝死。同时，肺动脉栓塞还可刺激迷走神经异常性兴奋，从而引起肺动脉、冠状动脉、支气管动脉及支气管平滑肌痉挛，并进一步导致患者出现急性心衰甚至窒息死亡[8]。由此，对于临床上有明显肺动脉栓塞高危因素的患者，应予以高度警惕，并预计及时的原发病治疗和积极地护理干预，从而有效预防临床不良事件的发生。
综上所述，通过对法医鉴定中心证明由肺动脉栓塞引起的56例猝死患者进行临床回顾性分析，明确肺动脉栓塞的多种诱发因素以及病理学特点，对预防和治疗肺动脉栓塞猝死、降低病死率具有价值。
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Forensic Pathology Analysis on 56 Cases of Sudden Death in Pulmonary Thromboembolism
WANG Feizhou, Sishui Police, Jining 273200, China
ObjectiveTo explore and analyze the cause of the sudden death of pulmonary thromboembolism and clinicopathological features.MethodsOur hospital in March 2014 to 2015, three menstrual forensic center proved by the sudden death in patients with pulmonary embolism caused 56 cases retrospectively analyzed the predisposing factors causing pulmonary embolism and sudden death from pulmonary embolism embolization.ResultsPulmonary embolism induced by a variety of factors caused the occurrence of fractures among surgical patients and bedridden patients the highest incidence of pulmonary embolism, the incidence rate was 33.9%, 32.1% respectively, other cardiovascular diseases and elderly factor also has pulmonary embolism sudden death risk, the incidence rate was 28.6%, 5.4%, respectively. Pulmonary embolism sites are mainly located in the main pulmonary artery and pulmonary artery branches, and pulmonary artery incidence rate of 32.1%, the incidence of bilateral pulmonary artery was 33.9% of the left, the incidence of pulmonary artery were 21.5% and 12.5%, respectively.ConclusionPulmonary embolism can be caused by many factors, predisposing factors clearly pulmonary embolism and pathological features of pulmonary embolism prevention of sudden death and reduce mortality is of great significance.
Pulmonary embolism, Sudden death, Pathology analysis
R364．1+5
B
1674-9308（2015）15-0019-02
10．3969/j．issn．1674-9308．2015．15．015
273200 山东省济宁市泗水县公安局
