王大丽 周健 李清海 张梅花 胡红杰
CT 引导下经皮经胸穿刺活检（TTNB）是最常用的获取肺内结节组织学标本的方法，有报道称，CT引导下经皮胸部穿刺活检对于恶性病变诊断的准确性和敏感性分别是90%和97%［1］。目前有关胸部穿刺假阴性结果的影响因素的研究较少。因此，本研究通过回顾性分析CT 引导下经皮经胸穿刺活检的真阳性和假阴性患者的影像学和临床病理学资料，旨在寻找TTNB 假阴性结果的影响因素。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性分析65 例TTNB 假阴性和106例TTNB 真阳性患者的影像学、临床及病理学资料。TTNB 假阴性患者65 例，男40 例，女25 例；年龄28~79 岁，平均年龄（57.2±13.2）岁；TTNB 真阳性患者106 例，男60 例，女46 例；年龄21~80 岁，平均年龄（60.9±11.7）岁。
1.2 方法 （1）资料收集：记录患者信息，包括性别、年龄；测量病灶最大径、病灶深度、针道长度、穿刺角度，测量数据均采用测量3 次取平均值的方法；记录穿刺病灶的类型、有无空洞、有无坏死、病灶部位、病灶深度、穿刺体位、是否同轴穿刺、活检针类型、穿刺次数，术中有无气胸。不连续变量的评估由两位放射科医师商量达到一致意见。（2）CT 引导下经皮经胸穿刺活检术：穿刺前所有患者行血常规、凝血功能、胸部增强CT 检查，排除穿刺禁忌证。所有穿刺活检均由主治及以上医师实施。根据病灶大小选择18g（Angiotech）或20g（美国COOK）穿刺活检针。首先以体表标记点为中心消毒、铺巾，2%利多卡因局部麻醉，嘱患者屏住呼吸，于定位点沿事先测定的进针方向及深度进针，重新CT 扫描，调整进针的角度与深部，直到确定针尖在病灶内，然后指导患者屏住呼吸，切割组织，将抽取出的组织条放入10%福尔马林标本瓶中固定，可调整方向或深度，重复2~3 次，获取满意的组织学标本。再次全肺CT 扫描，观察有无并发症，穿刺结束，标本及时送检。穿刺后所有患者平卧4h，检测生命体征，根据有无气胸及气胸的多少而采取不同措施。（3）胸部穿刺活检病理诊断分类标准［2］：真阳性：①手术病理证实；②同一部位或组织学特征相同的其他部位病灶穿刺结果证实；③通过随访，穿刺结果为恶性病变复查增大，或发现其他部位的转移，或穿刺结果为良性病变复查好转或2 年内保持稳定。假阴性：①穿刺病理为良性或阴性的病变手术切除或再次穿刺病理为恶性病变，或对于胸部多发病灶患者不同病灶的穿刺病理结果为恶性，或随访病灶增大，或发现其他部位的转移；②穿刺病理为阴性，手术病理或再次穿刺病理为良性病变。
1.3 统计学方法 采用SPSS 20 统计学软件。计量资料以（±s）表示，用t 检验；计数资料以n 表示，用Fisher 精确检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 真阳性组与假阴性组穿刺病灶的特点及相关因素比较 假阴性组和真阳性组在病灶部位（P=0.004）、病灶最大径（P=0.026）、有无坏死（P=0.035）、是否同轴穿刺（P=0.017）、穿刺次数（P=0.014）、术中有无气胸（P=0.020）方面差异有统计学意义。见表1、表2。
表1 真阳性组与假阴性组穿刺病灶特点比较
表2 真阳性和假阴性组穿刺活检相关因素比较
2.2 真阳性组与假阴性组连续变量分析 假阴性组和真阳性组在病灶最大径（P=0.003）方面存在统计学意义，而在针道长度（P=0.597）、病灶深度（P=0.342）、穿刺角度（P=0.640）方面差异无统计学意义。见表3。
表3 真阳性和假阴性组连续变量分析（n）
2.3 假阴性影响因素单变量分析 假阴性结果影响因素有病灶最大径（P=0.043）、病灶部位（P=0.000）、病灶深度（P=0.030）、针道长度（P=0.044）、是否同轴穿刺（P=0.016）、穿刺次数（P=0.012）、术中气胸（P=0.000）。见表4。
表4 假阴性影响因素的单变量分析结果
2.4 假阴性影响因素的多变量回归分析 假阴性结果的独立影响因素有病灶最大径（P=0.004）、病灶部位（P=0.002）、是否同轴穿刺（P=0.002）。见表5。
表5 假阴性影响因素的多变量分析结果
3 讨论
本资料结果显示，假阴性组病灶最大径平均为（35.3±21.4）mm，真阳性组病灶最大径平均为（40.6±19.0）mm，差异有统计学意义。在多变量回归分析中，病灶最大径是TTNB 假阴性结果的独立危险因素。研究表明［3］，CT 引导下经皮胸部穿刺活检在小病灶中诊断阳性率降低。Tsukada 等报道［4］对于直径≤1.0cm 的病灶穿刺诊断准确率为67%，直径1.1~2.0cm 的病灶穿刺准确率为79%，2.1~3.0cm 的病灶准确率为87%，直径3.1~5.0cm 病灶准确率为93%，直径≥5.0cm 病灶为100%，其通过回顾性分析138 例CT 引导下经皮胸部穿刺活检病例发现诊断成功组病灶长径明显大于诊断失败组［5］。另有多项研究表明小病灶是假阴性结果的独立预测因素［6］。这与本资料结果也相符。病灶越小，定位和穿刺难度系数越大，穿刺不成功的风险越高，穿刺至病灶周围正常组织或标本材料不足可能性增大，假阴性的风险也随之增大。
Hiraki 等［5］报道病灶的部位是假阴性结果的独立危险因素，这可能与穿刺过程中穿刺针受呼吸运动的影响有关。中上肺叶的病灶受呼吸运动影响小，有利于成功进针到达病灶。而当病变位于肺下叶时，由于受呼吸运动影响大，当针尖突破胸膜时，胸膜破口被牵拉的张力增大，穿刺针损伤周围肺组织程度也会增大，发生出血和气胸的几率大，成功获取组织的几率降低，从而使假阴性结果可能性增加。
本资料中假阴性组同轴穿刺的比例为46.2%，真阳性组同轴穿刺的比例为65.1%，两组差异有统计学意义。在多变量回归分析中，是否同轴穿刺是TTNB假阴性结果的独立危险因素。同轴穿刺技术可更容易获取多条组织学标本，特别是对于穿刺难度较大的病灶，不需反复定位穿刺就可获得足量的标本，同时可减少并发症发生的几率，提高穿刺成功率和诊断准确率。本资料中假阴性组病灶坏死13 例，真阳性组病灶坏死9 例，两组差异有统计学意义。Yeow 等［6］报道较大病灶诊断准确性差的原因常是由于坏死的存在，Hiraki 等［5］研究中5 例假阴性病例也均存在坏死。对于未彻底坏死液化的区域CT 平扫上有时较难区分，穿刺时若穿刺此处会增加假阴性结果的概率。本资料中假阴性组平均穿刺次数为（2.7±0.5）次，真阳性组平均穿刺次数为（2.6±0.5）次，两组差异有统计学意义。Hiraki 等［5］研究表明更多穿刺次数可以增加诊断成功的可能性。本资料假阴性组中穿刺次数≥3 次比例为76.8%，而真阳性组为55.7%，明显低于假阴性组，这可能与假阴性组病灶平均较真阳性组小，且空洞、坏死比例较大的原因。需要多次穿刺的病灶常穿刺难度较大，这类病灶即便是多次穿刺假阴性风险仍较大；另外，受回顾性研究的限制，手术记录中穿刺次数的记录有可能存在偏差，对分析的准确性有一定的影响。本资料中假阴性组气胸发生的比例是30.8%，真阳性组气胸发生的比例为15.1%，两组差异有统计学意义。表明并发症的发生是假阴性结果的预测因素，并发症发生时操作者常立即中止穿刺［7］，导致穿刺效果降低，提高假阴性结果的概率。
总之，病灶部位、病灶最大径、有无坏死、是否同轴、穿刺次数、术中有无气胸是TTNB 假阴性结果的重要影响因素；病灶部位、病灶最大径、是否同轴穿刺是假阴性结果的独立危险因素。在以后的胸部穿刺工作中，应关注这些影响因素，穿刺过程中尽量避免受这些因素的影响，提高穿刺成功率和诊断正确率。
