梁超 金新东 沈森平 金彩飞

下肢静脉曲张是血管外科常见病，系下肢静脉瓣膜功能不全所致［1］。我国大隐静脉曲张发病率较高，并随年龄增长而增加，女性发病率（25%左右）高于男性（15%左右）［2］。大隐静脉曲张早期临床表现仅出现弯曲的静脉突起，随着病情的发展，会逐渐出现色素沉着、淤积性皮炎、静脉血栓形成、静脉炎、溃疡等严重并发症［3］。大隐静脉曲张治疗方法有多种，目前微创治疗已经逐步取代既往传统手术方式［4］，特别腔内热闭合术（激光和射频治疗）。但其也有局限性［5］。作者采用1470nm环形激光治疗表浅大隐静脉主干曲张获得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年7月本院大隐静脉曲张患者60例，术前B超定位下测量大腿中下段大隐静脉主干最浅处与皮肤间距离均<0.5cm。

1.2 方法 （1）仪器设备：意大利优福通1470nm环激光治疗仪；日本泰尔茂株式会社7F血管鞘；便携式超声检查仪。（2）治疗方法：患者术前完善下肢大隐静脉B超及相关术前检查。手术采取硬膜外麻醉，麻醉成功后患肢常规消毒铺巾，超声引导下予近膝关节处穿刺大隐静脉主干成功，经导丝置入7F血管鞘及环激光光纤，超声在腹股沟处明确光纤头端距隐股汇合处约2cm左右，固定光纤，超声引导下沿大隐静脉走形在血管鞘内注入10ml/mm生理盐水，再次明确光纤头端位置，然后启动环激光治疗仪，设置输出功率为6～8W，激光闭合大腿段大隐静脉主干。用点式剥脱及硬化剂注射治疗方法处理小腿曲张静脉，术毕弹力绷带加压包扎。麻醉恢复后6h可下床活动，术后3～4d拆除弹力绷带后复查下肢大隐静脉B超，穿弹力袜1～2个月，术后1、3个月门诊随访。

1.3 观察指标 观察术前、术后3d及1、3个月患者大隐静脉B超（大隐静脉与股静脉交汇处、大腿中下段及膝下管径、血流情况），术后并发症发生情况（包括肢体肿胀、皮肤瘀血、局部灼伤、局部皮肤色素沉着等），下肢局部皮肤外观恢复情况。

2 结果

术后3d，60例患者均无大腿皮肤瘀血、局部皮肤灼伤、大腿皮肤色素沉着等并发症发生；复查大隐静脉B超提示管腔均闭合，无血流信号。术后1、3个月门诊复查大隐静脉B超均未见复发或再通现象。术后1个月，有15例存在大腿皮肤轻度色素沉着，12例存在大腿皮下硬结。术后3个月，15例大腿皮肤轻度色素沉着、12例大腿皮下硬结未完全消退。

表1 大隐静脉各段管径术前术后比较（）

表1 大隐静脉各段管径术前术后比较（）

静脉内血流情况术前 7.2±1.1 4.5±0.6 4.6±1.2 见血流信号术后3d 7.3±1.0 4.3±0.7 4.8±0.9 未见明显血流信号术后1个月 6.5±1.2 4.0±0.6 4.2±1.0 未见明显血流信号时间 隐股交界处管径（mm）大腿中下段管径（mm）膝下段管径（mm）

3 讨论

下肢静脉曲张是血管外科的常见病。下肢静脉系统可分为3层：深层（位于深筋膜下方）、中间层（位于深筋膜和浅筋膜之间）和皮下层（位于浅筋膜和皮肤之间）。大隐静脉主干多位于中间层（浅筋膜与深筋膜之间），部分大隐静脉主干在大腿中远段穿出浅筋膜，位于皮下层，距离皮肤表面较近［6］。目前流行的腔内热闭合术（主要包括激光和射频消融），在治疗大隐静脉曲张过程中，因局部温度较高，在处理表浅大隐静脉主干时常会灼伤皮肤。因此，表浅大隐静脉主干的处理是目前大隐静脉腔内热闭合术的难点。

2006年，1470nm波长环形激光作为一种新型半导体激光被首次运用于此类手术。Pannier等［7］报道第1例1470nm波长环形激光治疗静脉曲张的成功病例。环形激光闭合静脉的原理是光纤腔内传输激光，利用光热作用，损伤大隐静脉内皮细胞，导致细胞坏死和组织凝固，从而闭合曲张静脉［8］。1470nm环形激光因较强的水吸收率和组织吸收率，手术仅需6～8W能量，完全不同于对血红蛋白低吸收的810nm、980nm激光工作模式，能有效控制组织坏死的区域，避免对周围正常组织的损害，将血管壁穿孔、灼烧、隐神经麻木等并发症降至最低［9］。传统激光因为光纤头端裸露，直接灼烧组织，易碳化凝固，导致光纤末端瞬间温度极高。环形激光光纤为360°环形出光，能量可均匀分布于血管壁，治疗主干效果明显，术中静脉血栓发生率低，可以不同时进行大隐静脉高位结扎，血管封闭率高［10］。基于上述特点，环形激光在表浅大隐静脉主干闭合中的应用有一定优势。此外，环形激光闭合表浅大隐静脉主干还需配合良好的肿胀液注射技术。术中在超声引导下分段经皮穿刺大隐静脉血管鞘，将500ml生理盐水注入血管鞘内，在超声影像上形成以大隐静脉主干为中心的“同心圆”结构。注射肿胀液的目的是压闭静脉管腔，使光纤与皮肤之间保持距离，降低周围组织的温度，避免对周围正常组织的损害。

环形激光治疗表浅大隐静脉主干时，其术后大腿皮肤瘀斑、局部皮肤灼伤等并发症发生率低，仅有少数患者术后发生大腿局部皮肤色素沉着。术后1、3个月复查大隐静脉B超时均未见复发或再通现象。大腿局部皮肤色素沉着均在术后1个月门诊随访时发现。其原因有待进一步研究。此外，由于大部分病例随访的时间较短，大腿局部皮肤色素沉着的消退时间还需进一步随访观察。

综上所述，环形激光具有独特的作用机理，配合良好的肿胀液注射技术，对于表浅大隐静脉主干闭合能取得很好的疗效，值得临床推广。