沈小玲

急诊预检分诊是患者急诊就诊的第一步，护士根据一定的分诊标准判断患者病情使其得到及时安全救治的保障，是提高急诊医学安全性的重要手段［1］，在发达国家急诊领域得到广泛的研究和应用，并走向科学化，发展中国家也在不断引入中受益［2］。该概念于20世纪90年代引入我国，至21世纪逐渐被关注和研究，研究内容主要集中在如何构建一个符合我国国情、简便、科学、可量化的急诊预检分诊标准，构建不同患者群体的预检分诊模式和标准，旨在为急诊预检分诊水平提高提供科学依据，为提高分诊质量和效率、减轻护士分诊压力、确保危重患者救治、急诊工作有序开展等提供参考依据。现对急诊预检分诊标准的研究综述如下。

1 分诊、急诊预检分诊的概念

“Triage”来源于法文“Trier”，国内学者译为“分诊”，定义相对统一，就是指对患者进行快速评估，根据其危重程度进行就诊次序的分级。医学上早期用于战场伤员的分拣，有记录的三级检伤分类出现在1958年北大西洋公约军队手册中。1960年美国耶鲁—新哈芬港医院急诊室医师引入分诊概念，因此分诊工作由最初医师负责，后才由护士分诊，被各国各家医院广泛采纳，形成规模的急诊分诊。但初期分诊主要根据护理人员主观判定，误诊、漏诊较多，随着急诊医学发展，急诊分诊内涵的研究日益广泛，从最初的经验分诊到目前标准化、科学化发展，急诊分诊形成一系列分诊标准，用来指导急诊分诊工作，能有效发现处理危重及存在潜在危险患者，确保患者安全。同时强化分诊再评估概念，在患者候诊过程中，应用分诊标准在一定时间内或病情变化时重新对其评估分级，以降低患者候诊过程中因病情变化或误诊等引起的死亡或其他不良后果，亦使现代急诊分诊体系更全面、科学、量化。

2 急诊预检分诊标准

2.1 急诊预检分诊标准的概念 急诊预检分诊标准是一种以患者病情急危重程度而制定的等级标准，亦是进行急诊分诊的辅助工具［3］。构建良好的急诊分诊标准首先需明确分诊对象和工作需求，再构建与该对象及需求相匹配的分诊标准指标，该指标作为反映研究对象变化的参数，应具体可测量的，具备完整性、实用性、可行性、独立性、客观性、动态性、层次性及定量指标和定性指标相结合的原则。急诊分诊标准应是急诊患者（成人、特殊人群如儿童、孕产妇）就诊所呈现的各项指标集合在一起而形成的标准。

2.2 急诊预检分诊标准特点 急诊分诊标准应具备四个特征：（1）可行性。急诊以“急”为特征，分诊人员需要在短时间内对急诊就诊患者进行评估分级，因此分诊标准及其指标必需具备简便、快速、易操作等可行性特点。（2）科学性。预检分诊标准及指标要符合临床客观实际，涵盖患者病情轻重缓急分类的基本框架，因此标准及指标的建立需以有价值的、可信的科学研究结果为证据，开展分诊效能及有效性研究，具备标准化的特点。（3）准确性。分诊标准及其指标能准确识别需立即给予干预的患者，对于同一患者，不同分诊人员采用同一标准做出的结果应是一致的。（4）安全性。分诊目的在于通过危重程度安排救治的优先次序，因此分诊标准所对应的级别应该能够准确反映患者病情，避免发生分诊不足而使患者病情未及时识别或过度分诊造成资源浪费。

2.3 急诊预检分诊标准构建应用的现状 国际上成熟的急诊预检分诊标准目前主要有澳洲分诊量表（ATS）、加拿大预检标尺（CTAS）、美国急诊严重度指数（ESI）、英国曼切斯特分诊量表（MTS）、法国分诊指南等，其构建主要由国家组织专门的机构或委员会统一制定，制定后评定其可行性、可靠性，并不断补充修订完善。（1）澳洲分诊量表（ATS）：ATS根据患者病情评估其安全等待医疗救治时间进行分级，2005进行修订。在其可靠性分析上，Ebrathimi M等的Meta分析纳入的6个研究结果合并效应值RR=0.428（CI95%：0.034～0.509），错误分诊率<50%，同时指出成人比儿童更合适。在不同系统对儿科分诊使用比较中也发现ATS只有中度信效度（Kappa0.5～0.7，P<0.01）［4］。（2）加拿大预检标尺（CTAS）在ATS基础上，加拿大急诊医师协会根据患者主诉、病症、生命体征创建了CTAS，并给出了具体的量化指标和再评估时间，也引进了1级和2级调节参数使分诊更加客观、准确。在其可靠性分析上，Mirhaghi等［5］的Meta分析纳入的14个研究结果合并效应值 RR=0.672（CI95%0.599～0.735），错误分诊率<50%，同时医护认为成人比儿童更合适，也比其他评分更可靠。尤其是2001年补充儿童预检分诊标准，2008年、2013年进行修订，使整个分诊体系更完善。在不同系统对儿科分诊使用比较中发现儿童预检分诊标准信效度比ATS和MTS更高（Kappa 0.8～0.9，P<0.01）。（3）美国急诊严重度指数（ESI）：ESI则是根据患者生命体征、病情所需的医疗资源构建分诊指标，通过A（患者是否会死亡）B（患者是否能等）C（资源需要多少）D（生命体征）4步分评估流程进行分级，目前已发布了第四版。在可靠性分析上，Mirhaghi等［5］Meta分析纳入的19个研究结果合并效应值RR=0.791（CI95%0.787～0.795），也认为成人比儿童更合适。在不同系统对儿科分诊使用比较中发现儿童预检分诊标准信效度比与CTAS一致（Kappa0.8～0.9，P<0.01），但对入院的预测能力最好，敏感性52%，特异性81%。（4）英国曼切斯特分诊量表（MTS）：MTS构建则是将患者主诉总结归类后形成不同的流程图，根据流程图进行有序分诊，经过2次修订完善，目前已是第三版本。可靠性分析上，Mirhaghi等［5］的Meta分析纳入的7个研究结果合并效应值RR=0.751（CI95%：0.677～0.810），医护都认为比前两版更好。在不同系统对儿科分诊使用比较中发现儿童预检分诊标准信效度比与 CTAS一致（Kappa 0.8～0.9，P<0.01）。（5）法国分诊指南：法国《分诊指南》通过客观资料生命体征、体征等结合主诉进行编写，内容构建上无新内涵，但具有较好的信效度 K=0.77（CI95% ：0.71～0.82）。（6）其他 ：其他标准还有荷兰分诊标准，意大利分诊标准，南非预检分诊标准等，南非预检分诊量表构建主要依据早期预警评分和临床症状，临床使用效果较好，运用评分更客观。以上预检分诊标准构建方法稍有区别，但是构建的基础都是患者的症状体征及病情严重程度相关评分，均为五类分诊体系，能有效评估急诊患者的病情变化，但仍有进一步发展达到评估一致性效果的改进空间。

3 国内急诊预检分诊标准研究现状

目前，国内护理学者构建不同的分诊标准，也有不同领域如妇产科、儿科的分诊标准。2011年卫生部出台《急诊患者病情分级试点指导原则》，2012年9月发布《医院急诊科规范化流程》规定预检分诊4级分诊框架沿用至今，但其缺乏明确的病情危重程度分诊指标。国内急诊预检分诊标准也经历经验分诊向科学化分诊发展的历程。

3.1 经验分诊阶段 最初分诊研究主要是经验模式下的分科分诊，凭感官、直觉、经验，依赖分诊护士的能力判断患者是否需要抢救，这保证显现的危重患者得到了救治；若当分诊护士能力不足，对潜在危重患者无法及时识别，易因患者候诊期间病情恶化而导致不良后果。

3.2 客观工具应用阶段 2002年陈水红在急诊预检分诊中运用脉搏氧饱和度，用客观数据评估患者，避免遗漏无明显临床症状的低氧血症患者，确保患者的及时救治，这是国内预检应用评估工具进行客观评估的开始。部分医院也开始把危重病病情评价系统应用在急诊分诊，如创伤评分、成人及儿童早期预警评分等。

3.3 国外标准本土化阶段 2004年起开始引入加拿大急诊预检程序、法国急诊预检分诊标准、新加坡急诊预检分诊模式、澳大利亚预检标尺、美国严重指数等，部分医院开始引进国外分诊标准加以修改后设定自己医院的分诊标准，如协和医院制定的5级分诊标准，山西、上海、南京、沈阳等医院制定4级分诊标准，部分医院设立流程为中心的导向型预检分诊。

3.4 预检分诊科学体系化阶段 早期徐净提出在预检分诊中运用护理程序，有了科学分诊的雏形，但未对分诊标准指标进行进一步研究。金静芬从2001年开始着手预检分诊管理软件的开发，2003年投入使用，使分诊工作进入了信息化时代，并植入创伤评分、格拉斯哥评分等评估工具，有国内预检分诊科学化体系雏形。2013年金静芬成立的课题组在国家预检分诊指导原则和流程的基础上结合多年信息化分诊确立的数据库资源，构建分诊标准体系，采用生命体征、氧饱和度为基础结合患者症状确定分级并植入软件系统，使预检分诊体系更科学化。2015年金静芬成立的课题组在循证、回顾性资料分析的基础上进一步提取具体的分诊指标条目池，采用德尔菲专家咨询法构建简便、科学、可量化的成人患者急诊预检分级分诊标准，该标准由单项客观指标、综合指标、症状/体征指标三个维度组成，使预检分诊具备较完整的科学化体系，并建立4级5类法使国家行业标准与国际有良好的接轨。2018年国内急诊预检分诊专家共识准纳入该标，对国内预检分诊的规范起到指导意义［3］。

4 小结

急诊患者包含成人、特殊人群如儿童、孕产妇，国外对于儿童患者分诊标准基于成人预检分诊标准，只有加拿大专门建立儿童预检分诊标准，多项Meta分析显示分诊标准在儿科中的应用较成人不足。国内护理学者对儿童和孕产妇预检分诊标准的研究起步较晚，2011年北京儿童医院引用美国ESI分诊工具，参考国际5级预检标准，结合儿科特征构建分诊体系［6］。徐凌燕等［7］在加拿大预检标尺基础上增加孕产妇针对性的指标如子宫收缩频率等，并有较好的适用性。但上述学者进行指标构建时以症状主诉为主，量化指标和完整性有待进一步补充。

护理学者构建预检分诊标准，为我国急诊预检分诊标准的科学化发展、分诊质量和效率的提高、护士分诊压力的减轻及危重患者的安全救治提供了依据和参考，为国内专业组织制定简便、科学、量化、操作性强的预检分诊标准提供有力支持。而在研究中存在的一些问题如儿童、孕产妇预检分诊指标不完整、分诊标准使用信效度检测和评价体系不全面等，需要更多的研究，并不断探索新的研究框架和策略，从而促进急诊学科的发展。