经鼻超细胃镜进行胃造瘘术和胃造瘘换管术的创新研究及护理

刘小靖　程志蓉



经鼻超细胃镜进行胃造瘘术和胃造瘘换管术的创新研究及护理

刘小靖程志蓉

【摘要】超细鼻胃镜与传统口径内镜比较减少了对患者心肺功能的影响，应用超细鼻胃镜完成经皮内镜引导下胃造瘘术（PEG），对咽喉的刺激更小，患者感觉更舒适，本研究表明超细鼻胃镜PEG成功率更高，术后误吸导致的并发症更少。主要创新点在于改进了胃造瘘换管术的方法：即应用超细鼻胃镜经腹壁造瘘口法。这种方法与传统方法比较，操作简单易行，患者耐受性更佳，操作过程安静配合，不影响呼吸，不会出现咽喉刺激分泌物增多及误吸现象。通过高质量的整体护理，能给予良好的营养支持，并能减少并发症的发生。

【关键词】鼻胃镜；PEG；整体护理

作者单位：北京大学第三医院消化科内镜中心，北京 100191

胃造瘘术（PEG）最早由Gauderer等在儿科应用。年随后，PEG逐渐用于更多的患者和适应症。PEG和胃造瘘换管术已经被公认为一项安全简单的手术［1-3］。PEG插管的并发症发生率很低，与其操作相关的死亡率不超过1％。然而，可能发生的并发症是严重的，如胃穿孔、腹膜炎、出血、尤其误吸，是导致死亡的最常见原因。怎样减少其操作过程对呼吸的影响成为关键，我们应用经鼻超细胃镜进行胃造瘘术，以及使用新的方法进行胃造瘘换管术可以达到此目的。

1　资料与方法

1.1一般资料

2005年6月～2013年12月在我院消化科行PEG的患者130例和胃造瘘换管术50例。PEG采用经典“pull”法（男101例，女29例，平均年龄（61.6±18.5）岁，其中一组患者应用传统经口胃镜（共57例，男39例，女18例，（58.5±17.5）岁，大多在2005年6月～ 2008年12月实施）；另一组患者应用超细鼻胃镜（共73例，男62例，女11例，（61.9±19.1）岁，大多在2009年1月～2013年12月完成）。胃造瘘换管术，其中一组患者采用传统经口法（28例），另一组采用新型的换管方法——经腹壁造瘘口法（22例）。PEG适应症包括运动神经元萎缩症、食道狭窄、食管气管瘘、和神经性厌食。PEG换管术适应症包括造瘘管老化或造瘘管意外拔出体外。

1.2器材

传统经口胃镜（11 mm外径胃镜，EG-450，日本富士能公司，或GIF-Q240，GIF-Q130，日本奥林巴斯公司）；超细鼻胃镜（5.9 mm外径小口径胃镜，EG-530N，日本富士能公司），胃造瘘管（PEG-24，美国Wilson-Cook公司）。

1.3操作步骤

1.3.1胃造瘘术 所有操作均由有经验的内镜医师和护士完成。术前8小时空腹。采用经典的“pull”法：患者先取左侧卧位，按常规进行胃镜检查，排除幽门梗阻、消化道肿瘤等器质性疾患后，患者取仰卧位，一位医师将胃镜头端放置在胃体中下部，胃镜前端对向胃前壁，持续注气是胃腔扩张，部分患者腹壁较薄，在较暗的室内可看到胃镜在胃壁的透光点，选择透光点为穿刺点，或手指按压局部腹壁，胃镜下见到胃前壁压迹，选择血管较少的区域穿刺，通常在左上腹左肋缘下4～8 cm处。常规皮肤消毒，铺孔巾，2％利多卡因局部麻醉，自穿刺处皮肤做0.5～1.0 cm的小切口，切口大小能通过造瘘管。将套管穿刺针垂直刺入胃腔，退出针芯，从套管插入导丝至胃腔，护士将活检钳送入胃镜活检道，夹住导丝，连同胃镜一起退出。另一位医师将造瘘管上的导丝与患者口腔拉出的导丝连接，将造瘘管逐渐送入患者口腔，回拉导丝时注意保护切口，减少导丝对穿刺部位的摩擦，直至拉出腹壁，造瘘管的蕈状头紧贴胃壁。胃镜再次进入胃腔，观察蕈状头与胃壁接触松紧情况、有无渗血。在腹壁外用垫盘锁固定，剪掉造瘘管末端，接上“Y”形套管，消毒，切口用纱布覆盖，用胶布固定。术后患者常规应用抗生素及抑酸药物3 d。术后第2天即可通过造瘘管注射米汤等流食，并逐渐恢复饮食。

胃造瘘术中，一组患者应用传统11 mm外径的经口胃镜，另一组应用超细5.9 mm外径的鼻胃镜。如果因咽部刺激造成大量呼吸道分泌物导致患者呼吸困难，则须立即停止手术。这种情况，有一种解决方法：即应用超细鼻胃镜经鼻腔进入胃内，经鼻腔进胃对于咽部刺激明显减小，呼吸道分泌物减少，对呼吸的影响小，患者可耐受并可很好地配合手术完成。然而，这种方法需要增加一个操作步骤，导引导丝从鼻腔拔出，需要口鼻转换将导丝再从口腔拔出，才能连接造瘘管，这样就增加了操作时间，故只有当上述情况发生时才会应用经鼻腔的方法。

1.3.2胃造瘘换管术 患者常规术前禁食8 h，采用两种方法：（1）传统经口法—先将内镜经口腔插入胃内，后在体外将旧造瘘管剪断，将导引导丝经剪断的造瘘管中心插入胃内，将圈套器自胃镜活检孔插入，套住剪断的造瘘管和导丝，由胃镜一起带出口腔，连接新造瘘管的导丝，再经口腔拉出的导丝，后面的步骤同胃造瘘术。（2）新的经腹壁造瘘口法—直接将旧的造瘘管从腹壁造瘘口拔除。应用超细鼻胃镜经腹壁造瘘口插入胃内，直视下胃镜经胃体反向经贲门插入食管，逆行经咽部进入口腔，将导引导丝经胃镜活检通道送入达口腔外，与新的造瘘管的环形导丝连接，连同胃镜、导丝及新的造瘘管一同拉回至胃腔，再从腹壁造瘘口拉出，同时助手将造瘘管蕈状头辅助送入口腔。最后在体外固定造瘘管。

这种方法避免了经口腔进镜对于患者咽喉部的刺激，完全不影响患者的呼吸，患者的耐受良好。

2　护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 患者因各种原因造成无法正常饮食，存在不同程度的营养不良，身体较虚弱，对生活缺乏信心，容易产生焦虑、悲观的心理。护士应及时帮助患者正确认识PEG，向患者及家属解释PEG是一种创伤小、恢复快、经济简便、成功率高的肠内营养置管的方法，同时也要向患者和家属讲明PEG肠内营养带来的生活方式改变，以及手术中需要配合的事项，使患者尽可能得到良好的心理社会支持［4］。

2.1.2术前准备（1）术前一晚禁食，常规备术，并排除腹部禁忌症。（2）术前给予患者口服2％利多卡因凝胶，局部麻醉减少痛苦。如运动神经元病患者无法吞咽，可给予1％丁卡因咽部喷雾［5］。（3）对于血氧饱和度低及一般情况不好的患者，给予持续低流量吸氧。

2.1.3用物准备 经口/经鼻胃镜、胃肠造瘘管（PEG-24）、2％利多卡因注射液、无菌换药包、无菌手套、络合碘消毒剂。术前室内紫外线空气消毒一小时，并准备心电血压血氧饱和度监测仪、吸痰管及抢救车。

2.2术中护理

2.2.1护士根据手术需要协助患者调整合适的体位，并固定好口器，配合医生确定穿的刺部位、进行皮肤消毒、铺巾、戴无菌手套，熟练地配合医师进行手术操作。护士应注意导丝与造瘘管前端导丝套牢（呈“8”字形扣）。

2.2.2手术过程中，护士严密观察患者生命体征，对于口腔分泌物较多者及时给予吸痰，注意保持呼吸道通畅，防止窒息。

2.2.3心理护理，大部分患者在清醒状态下进行胃造瘘术，患者缺乏专业知识，伴营养不良，精神紧张。护士应在术中安慰和鼓励患者，嘱其平稳呼吸，不要随意变化体位，缓解患者的心理压力，使其更好地配合手术。

2.2.4应用新的经腹壁胃造瘘换管术时，为了更准确的将导丝从咽部送达口腔，护士可用无菌吸痰管插入口腔至食管，配合医师将导丝送入无菌吸痰管内，护士再将吸痰管取出，避免导丝由食管逆行进入咽部受阻及刺激咽部引发患者的不适感。

2.3术后护理

2.3.1心理护理 由于患者进食方式与以往不同，会产生不良情绪，护士应多和患者及家属沟通交流，缓解其心理压力，减少患者因造瘘管留置在腹壁而产生异物感，所引起的主观不适，使其更好地配合治疗和护理。

2.3.2饮食护理 术后12 h禁食、水，12 h后给予少量低浓度肠内营养液或者清淡流质，注食前应听诊患者有无肠鸣音存在，如无肠鸣音则暂时不予注食。注食量应从少量开始，逐渐增加，每次150～200 ml，不应超过300 ml每日4～6次。注食速度不宜过快，应缓慢推入，注食时和注食后30分钟均采取半坐卧位，以防反流或误吸。饮食温度在37～40℃。一般2～3周可酌情加入磨碎的蔬菜、水果、肉类等，保证营养摄入。注食前后用20～30 ml温开水冲洗造瘘管［6］，以保持清洁，防止管腔堵塞。

2.3.3造瘘管的护理导管通过内垫和外垫固定，护士应教会患者或家属记住导管固定处的刻度， 防止移位和扭折。瘘管固定不宜过紧及过松，一般在PEG术后2 d内固定较紧，以压迫胃壁，防止出血及渗透引起的炎症不适。之后患者可根据自身的感觉，将外垫盘固定在合适的位置。固定过紧易发生胃壁组织缺血坏死形成溃疡；固定过松则易导致切口处渗漏而引起局部炎症。因此，固定应松紧适宜，为防止造瘘管牵拉引起疼痛或移位及造瘘管折叠，可将造瘘管固定在衣服上或将造瘘管装于缝制小布袋中方便携带，防止松脱。每天用碘伏消毒造瘘管周围皮肤，更换敷料1～2次，直至造瘘窦道形成［7］，注意观察造瘘口周围皮肤情况，有无红、肿、热、痛及渗漏物，保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，防止感染。长期置管者一般6～12月需要从原位更换造瘘管。

2.3.4并发症的观察和护理 （1）腹泻：是最常见的并发症，与营养液的配方或存放不当以及输注速度有关。在护理过程中，需严格按照营养液配方、输注的速度进行，一般来说应遵循由少到多、由慢到快、由稀到浓的原则。指导患者在饮食上注意营养要素的合理搭配，应选择易消化吸收的食物。营养液当天配制当日用，避免污染，放于4～8℃冰箱内存放，使用时注意调节食物的温度，温度在38～40℃，如果条件允许，最好用医院的营养液［8］。（2）局部感染：造瘘口皮肤感染多来源于消化道，一般是营养液外渗在造瘘口周围，导致细菌繁殖，表现为术后局部伤口红肿，分泌物增多。为避免局部感染的发生，置管时应严格无菌操作，注意伤口护理，每日换药2～3次，保持造瘘口干燥清洁。一旦发生感染，可使用抗生素治疗或切开引流［9］。（3）管道堵塞：通常是自配饮食没有充分搅碎拌匀或药片未碾碎，以及输注速度慢造成食物或药物附着于管腔内壁；当药物和食物配伍不当形成凝块也可造成管道阻塞；食物温度过高引起造瘘管变形、变硬而致堵塞；管饲前后未及时冲洗管道而致堵塞。护士需指导病人和家属将食物用搅拌机搅碎调匀，药片也要充分研碎、溶解后注入［10］，尽量避免药物与食物混在一起注入。每次输注食物或药物前后用20～30 ml温开水冲洗管道。长时间停止喂养时，至少每6 h用温开水冲洗导管以防堵塞。（4）PEG管滑脱：导致造瘘管脱管的原因有很多，如昏迷、老年痴呆和烦躁的患者因意识不清而自行拔管；术后造瘘管固定不妥起床或外出时管道脱落等。因此，对昏迷、老年痴呆和烦躁的患者适当约束四肢，以免拔出导管；注意对造瘘管的固定和保护，可用腹带固定、包扎。造瘘管脱落不仅给病人带来不必要的痛苦，也给患者增加了医疗费用。如出现造瘘管脱落，要立即用无菌纱布包敷造瘘口，并立即通知医生，尽快到胃镜室重新置管。（5）造瘘口肉芽组织生长过度：肉芽生长主要是胃内容物从造瘘口渗出，长期刺激造瘘口所致。护理上应保持造瘘口清洁干燥；减少管道的拉扯、避免刺激造瘘口变大，使胃内容物从关口旁渗出；一旦有肉芽组织生长，需先消毒后用无菌剪刀剪除。

3　出院指导

PEG管患者可带入家中长期留置，因此指导患者及家属护理造瘘管尤为重要。首先，向患者和家属说明保护导管的重要性；其次，指导家属和神志清楚的患者掌握胃造瘘管的使用和护理方法， 嘱其根据瘘管的情况，6～12个月到医院更换新的导管。若患者一旦有呛咳、发热、局部皮肤红肿等不适应立即就诊处理。最后，鼓励患者情绪乐观、积极面对生活［11］。

4　结果

4.1胃造瘘术

130例患者中，应用传统口径胃镜57例，有3例因窒息导致呼吸暂停紧急终止手术，2例在拔除胃镜后患者逐渐缓解，1例经气管插管复苏治疗后恢复。54例操作成功，操作成功率94.7％ （54/57）。4例患者术后发热（38.0～38.5℃），2例局部皮肤红肿热痛，伴有脓性分泌物，静脉抗生素及局部换药3天后热退；1例出现肺部感染，考虑吸入性肺炎，静脉抗生素5 d缓解；1例诊断为腹腔感染，抗菌素治疗2周后缓解。没有出现其他严重并发症（穿孔、出血等）。术后感染率7％（4/57）。

130例患者中，应用超细鼻胃镜73例，1例为毕II式胃大部切除术后患者解剖结构改变而穿刺失败。手术成功率98.6％ （72/73）。3例经口进镜患者呼吸困难，改经鼻腔进镜手术成功完成。术后1例吸入性肺炎，抗生素治疗5 d缓解，没有出现其他严重并发症。

患者对于超细鼻胃镜的耐受更好，操作过程不适反应小，经口腔进镜失败者，超细鼻胃镜还可改用经鼻腔成功实施手术。

4.2胃造瘘换管术

胃造瘘换管术成功率100％（50/50）。28例采用传统经口法，22例采用新型的经腹壁造瘘口法。经腹壁造瘘口的新方法对于咽喉部刺激小，基本不影响患者呼吸，操作过程中患者非常安静。

5　讨论

PEG最早在1980年应用于临床。其优势在于操作简单，并发症少。近年来，PEG的应用越来越广泛。现在PEG已经成为长期肠内营养的首选方法。

PEG简单、快速（5-15分钟）并且安全，不需全麻。13％的并发症都是轻度的，只有3％的严重并发症，如穿孔、腹膜炎、出血，死亡率0.3％～1％。主要的操作失败原因就是误吸，喉头痉挛等。有报道误吸的发生率高达35％，也是导致死亡的常见原因。而误吸是由于操作过程中内镜刺激咽喉分泌物增多所致。操作成功及减少并发症的关键就在于减少内镜对咽喉的刺激和对呼吸的影响。

小口径的超细鼻胃镜（外径5.9 mm）的引进和应用已经10年有余，公认增加了内镜检查的安全性，与传统口径内镜比较减少了对患者心肺功能的影响。故应用超细鼻胃镜完成PEG，对咽喉的刺激更小，患者感觉更舒适，本研究表明超细鼻胃镜PEG成功率更高，术后误吸导致的并发症更少。另外，超细鼻胃镜的优势还在于第一可应用于食管狭窄及部分梗阻的患者，而传统的大口径胃镜是不能通过的；第二若经口仍然不成功，超细鼻胃镜还可经鼻腔插入胃内完成操作，这也是传统口径内镜不能达到的。本研究中有3例这种情况。经鼻腔进镜对咽喉部刺激更小，患者耐受性更好，误吸发生率更低，但增加了引导导丝的口鼻转换过程。

此次研究主要创新点在于改进了胃造瘘换管术的方法：即应用超细鼻胃镜经腹壁造瘘口法。这种方法不仅缩短了操作时间，且增加安全性，与传统方法比较，操作简单易行，患者耐受性更佳，操作过程安静配合，不影响呼吸，不会出现咽喉刺激分泌物增多及误吸现象。胃造瘘管的保留时间一般在6个月以上。换管时造瘘管老化，腹壁窦道已经形成，很容易将老化的造瘘管直接从腹壁拔除，超细鼻胃镜很容易经腹壁的窦道插入胃腔内。本研究中只有1例，超细鼻胃镜未成功插入胃腔，是因为腹壁造瘘口已感染数日，窦道红肿出血导致狭窄，胃镜未成功插入。此患者改用传统经口换管法完成换管术。

总之，超细鼻胃镜用于PEG术，对于咽喉部的刺激小，患者耐受性好，成功率高，且术后并发症发生率低。且超细鼻胃镜可经口或经鼻腔均可插入胃内，可根据患者情况选择进镜方式。新的胃造瘘换管术经腹壁造瘘口完成操作，对于咽喉部无刺激，笔者认为今后将成为胃造瘘换管术的最佳方式。

参考文献

［1］Roche V． Percutaneous endoscopic gastrostomy：clinical careof PEG tubes in older adults［J］． Geriatrics，2003，58（11）：22 -26，28 - 29．

［2 ］陈建，王春明，赵幼安，等．经皮内镜胃造瘘术10例临床分析［J］．中华消化内镜杂志，2001，18（5）：298 - 299．

［3］Gauderer MW，Ponsky JL，Izant RJ Jr． Gastrostomy withoutlaparotomy： a percutaneous endoscopic technique［J］．Nutriton，1998，14（9）：736 - 738．

［4］巫织娥，梁艳娉，郑丰平．内镜下经皮胃造瘘术的整体护理［J］．当代护士（专科版），2010（11）：107-108．

［5］李楠，翟俊山，朱建华，等．经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用（附16例报告）［J］．解放军医学杂志，2008，33（12）：1503．

［6］周惠，刘霞．经皮内镜下行胃造瘘术的临床应用及护理［J］． 攀枝花学院学报（综合版），2013，30（5）：111-113．

［7］王丽．经皮内镜胃造瘘术的护理体会［J］．现代医药卫生，2008，24（24）：3772-3773．

［8］张爱萍，鲍鹤玫，褚静茹．经皮内镜下胃造瘘术的护理进展［J］．护理实践与研究，2009，6（7）：99-101．

［9］梅芳钱，陈洁．内镜下胃造瘘术护理的概述［J］．国际护理学杂志，2012，31（3）：391-393．

［10］汤小莉．经皮内镜下胃造瘘术病人的护理［J］．全科护理，2009，7 （5）：1338-1339．

［11］卢桂芳，张友芳，李春红．老年危重症病人经皮内镜下胃造瘘术及肠内营养的护理［J］．全科护理，2010，8（21）：1924-1926．

Innovative Research and Nursing Care ofa Small-caliberTransnasal Endoscope for Percutaneous Endoscopic Gastrostomy and Gastrostomy Tube Replacement

LIU Xiaojing CHENG Zhirong， Digestive Department of Endoscopy Center， the Third Hospital of Peking University of Haidian District， Beijing，100191， China.

［Abstract］Compared with conventional transoral-endoscope， smallcaliber endoscope improves the safety of endoscopic examination， and has fewer adverse effects on cardiopulmonary function. Application of smallcaliber endoscope to complete PEG， less irritation to the throat， patients feel more comfortable， this study showed that the success rate of PEG was higher in the small-caliber endoscope， less complication after aspiration. The main innovation lies in the improvement of the method of gastric tube replacement. Application of small-caliber endoscope through the abdominal wall stoma method. Compared with transoral endoscopic method， the study shows a good feasibility and efficacy. Through high quality，holistic nursing care can give good nutrition supportand reduce complications.

［Key words］Small-caliber endoscope， PEG， Holistic nursing

【中图分类号】R473

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）11-0235-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．11．160