张超 郎保平 肖鹏 薛金良 张典 张晓
单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸分析
张超郎保平肖鹏薛金良张典张晓
目的 比较单孔胸腔镜手术（单孔组）与常规2～3孔胸腔镜手术（常规组）治疗自发性气胸的安全性和优越性。方法 回顾性分析2012年12月～2016年1月我院收治78例自发性气胸患者，其中单孔组32例，常规组46例。比较两组手术时间、肺楔形切除个数、出血量、胸腔引流时间，住院时间，术后疼痛应用止痛药用量等情况，术后随访了解复发情况。结果 两组手术时间、楔形切个数、出血量、胸腔引流时间、住院时间比较差异无统计学意义。术后止痛药用量单孔组（90.8±18.73）mg少于常规组的（280.8±38.06）mg，差异有统计学意义（P＜0.001）。平均随访（7.8±1.3）个月，常规组复发1例，单孔组无复发。结论 单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸安全有效，并且和常规胸腔手术相比能够减轻术后疼痛。
单孔；胸腔镜；气胸
自发性气胸是胸外科的常见病与多发病，胸腔镜下行肺大泡切除术和胸膜摩擦术已经成为治疗自发性气胸的常规治疗手段［1］。普通胸腔镜手术主要通过2～3个手术切口完成手术操作［2］。单孔胸腔镜技术是常规胸腔镜技术的进一步发展，单孔胸腔镜技术已经应用于肺叶切除，淋巴结清扫，纵膈肿瘤切除等较为复杂的胸腔操作［3］。本研究通过单孔胸腔镜技术与常规胸腔镜手术治疗自发性气胸进行对比，分析单孔胸腔镜技术治疗的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性研究郑州大学附属洛阳中心医院胸外科2012年12月～2016年1月因为发生自发性气胸而进行手术的患者，并在术后随访3～12个月。入组标准：（1）自发性气胸气胸首次发作，经胸腔闭式引流持续漏气＞7 d。（2）气胸发作≥2次。（3）肺复张后查CT发现有明确肺大泡。排除标准：（1）诊断为慢性阻塞性肺气肿COPD。（2）由于肿瘤、炎症、结核、外伤、医源性等原因引起的气胸。（3）严重心肺功能障碍不能耐受手术。（4）胸部CT提示胸腔广泛粘连者。根据入组标准和排除标准共入组78例。术前两组患者年龄、气胸发作次数、性别比、吸烟史比较差异无统计学意义。见表1。
表1 术前两组数据比较
1.2分组方法
根据手术方式分为两组：（1）单孔胸腔镜组（单孔组）32例，采用同一肋间1个小切口同时作为操作孔和观察孔进行手术。（2）常规胸腔镜组（常规组）46例，采用不同肋间2个切口分别作为操作孔和观察孔，根据情况可选择第3孔作为副操作孔。
1.3手术方法
两组均采用双腔气管插管静脉复合麻醉后取健侧侧卧位，腋下垫枕取“折刀位”使术侧肋间隙增宽。单孔组手术方法：取患侧腋前线和腋中线之间第4、5肋间做3 cm切口。应用5 mm胸腔镜观察及双关节手术器械操作，探查全肺明确肺大泡位置、类型、数量。应用弯卵圆钳钳夹肺大泡基底部，将肺大泡提起，应用60 mm直线切缝器切除肺大泡。注水检查无漏气后，根据情况选择应用纱布行胸膜摩擦术，术毕经观察孔留置闭式引流管。常规胸腔镜组一般取腋中线第7肋间做观察孔，腋前线第4肋间为主操作孔，如果气胸多次发作、既往有胸膜炎，胸膜紧密粘连致手术困难，可取腋后线第6肋间做辅助操作孔。手术方法与单孔组相同。术前一般不导尿，术后在麻醉恢复室拔管，转普通病房。术后患者如果出现疼痛不能耐受，给予口服非甾体类止痛药物尼美舒利治疗。
1.4观察指标
术前统计患者年龄、性别、术前气胸发作次数，吸烟史。术后统计手术时间、肺楔形切除个数、术中出血量、胸腔引流时间，住院时间，术后疼痛应用止痛药用量。
1.5统计学方法
将所收集的临床数据资料及随访数据资料录入计算机，建立Excel数据统计分析库。采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，数值变量资料采用独立样本t检验，分类变量资料采用χ2检验。数据满足方差齐性，检验水准取P＜0.05。
2 结果
术后两组患者均无中转开胸、术后严重并发症、术后死亡等。两组手术时间、楔形切个数、出血量、胸腔引流时间、住院时间比较差异无统计学意义。术后非甾体止痛药用量单孔组（90.8±18.73）mg少于常规组的（280.8±38.06）mg，差异有统计学意义（P＜0.001）。随访3～12个月，平均随访（7.8±1.3）个月，常规组复发1例，气胸压缩70%，经胸腔闭式引流术治疗恢复。见表2。
表2 术后两组数据比较
3 讨论
手术治疗自发性气胸的主要原则是处理已发生破裂的和已经存在但是未发生破裂的肺大泡，从而显着减少气胸再次复发的几率。手术治疗的主要方式包括肺大泡切除或缝扎和胸膜摩擦术［4］。常规胸腔镜手术通过2～3个操作孔，探查患侧每个肺叶从而发现所有肺大泡并切除或缝扎，并根据情况行胸膜摩擦术这种手术方法较开胸手术具有治疗效果相同、创伤小、痛苦轻的优点，已经成为了治疗自发性气胸的标准方法［5］。随着胸腔镜手术器材不断发展和手术技术不断进步，开始出现了单操作孔手术方式。单操作孔肺大泡切除是通过一个长2～3 cm的操作孔和另一个肋间一个长约2 cm观察孔进行手术操作。罗经文等应用单操作孔技术对25例自发性气胸进行了手术治疗观察，随访3个月～5年，发现手术安全、有效、无明显并发症，均无复发［6］。
而单孔胸腔镜技术是胸腔镜手术技巧的进一步发展，手术采用同一肋间1个约3 cm的切口，观察镜及手术器械均通过同一个手术切口操作。本研究发现单孔组较常规组在手术时间、术中出血量、肺楔形切个数比较差异无统计学意义，手术治疗效果相同。术后胸腔引流时间、住院时间比较差异无统计学意义，两组均无严重并发症及中转开胸情况发生。而单孔组患者由于只在1个肋间进行手术操作，对肋间神经的压迫明显减少，术后能够减少疼痛和胸壁异常感觉，术后止痛药物用量明显减少。Kim MS等对比研究发现单孔组平均手术时间（84.0 min）、胸腔引流时间（1 d）和住院时间（2 d）均短于3孔胸腔镜组，而两组平均随访26个月，复发率无差异，这与本研究结果基本相同［7］。单孔胸腔镜技术治疗自发性气胸在达到治疗效果不变的同时，切口更少，能够减少患者的疼痛，减少出血达到更加微创的目的［8］。
单孔胸腔镜手术由于空间小，操作要求高、难度大，主要有几个难点：首先是单孔操作视觉解剖关系和3孔及单操作孔完全不同，器械和腔镜的角度在一个方向，术者要熟练掌握胸腔解剖知识［9］。其次是器械打架，我们采用的是进行上叶操作时扶镜者站在操作者的下方，下叶操作时扶镜者站在操作者的下方，胸腔镜扶镜者尽量将腔镜向切口的一个方向靠，给主刀让出尽可能多的位置。操作熟练后扶镜者还可选择站在主刀对侧，给主刀让出更大的空间。如果有5 mm胸腔镜和可调节手术角度的直线切缝器及器械最好，如果没有可以也可通过双关节手术器械和普通器械，利用不同的长度交叉操作也可以完成翻转肺叶及缝合的手术操作，减少手术器械打架的困扰。如果发现器械活动角度受限、操作困难时，可以将器械深入胸腔，保证在同一切口中操作的各类器械能够有足够的空间完成切缝操作。总之通过不断改进方法，单孔胸腔镜手术已经能够安全顺利的完成胸外科基本操作。
手术技术不断微创化是外科学的发展方向，单孔胸腔镜手术正是这一理念的体现，但目前也存在临床应用时间短，缺乏前瞻性随机多中心临床研究，手术学习曲线线长，不容易学习和掌握。但可以预测，随着胸腔镜技术的推广和普及以及胸腔镜器械的不断改进，单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的应用将会越来越普及。
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Analysis of Spontaneous Pneumothorax Treated by Single Hole Thoracic Surgery
ZHANG Chao LANG Baoping XIAO Peng XUE Jinliang ZHANG Dian ZHANG Xiao Department of Thoracic Surgery， Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University， Luoyang He’nan 471000， China
Objective To evaluate the effectiveness and safety of singleport VATS （single-port group） compared with conventional three-port VATS （conventional group） for primary spontaneous pneumothorax （PSP）. Methods From December 2012 to January 2016， 78 cases of spontaneous pneumothorax in our hospital were retrospectively analyzed， including 32 cases of single hole group and 46 cases in the conventional group. The operation time of the two groups， the number of pulmonary wedge resection，bleeding volume， thoracic drainage time， hospital stay， postoperative pain medication dosage and so on were compared. Results There was no difference between the groups in terms of operation time， number of wedge resections， amount of blood loss， duration of chest drainage and length of hospital stay. Postoperative pain medication dosage of single hole group （90.8±18.73） mg less than the conventional group （280.8±38.06） mg， the difference was statistically significant （P＜0.001）. The average followup （7.8±1.3） months， 1 cases of recurrence in the conventional group， no recurrence of the single hole group. Conclusion Single-port VATS appears to be tolerable， safe and efficient in treating PSP in our series. Moreover，postoperative pain was lower than three-port VATS.
作者单位：郑州大学附属洛阳中心医院胸外科，河南 洛阳 471000通讯作者：张晓，E-mail：lysxwk@163.com
Single-port， Video-assisted thoracic surgery （VATS）， Primary spontaneous pneumothorax
10.3969/j.issn.1674-9308.2016.19.059
R655
A
1674-9308（2016）19-0093-03
