内科腔镜直视下胸膜刷检涂片对结核性胸膜炎确诊的价值

杜春鲜 郝光旭 郝萌

·临床研究·

内科腔镜直视下胸膜刷检涂片对结核性胸膜炎确诊的价值

杜春鲜1郝光旭1郝萌2

目的探讨内科胸腔镜直视下胸膜刷检抗酸杆菌涂片对二级医院结核性胸膜炎患者的确诊价值，评价内科胸腔镜对不明原因胸腔积液患者的诊断价值，总结二级医院开展经内科胸腔镜检查的安全性。方法分步回顾总结笔者在我院和进修时共完成66例胸腔积液，其中原因不明的胸腔积液56例，接受内科胸腔镜检查患者的临床资料。结果66例患者均成功实施了内科胸腔镜检查,胸腔镜下病理组织活检确诊恶性肿瘤20例、结核性胸膜炎27例、慢性炎症9例、乳糜胸2例，脓胸5例，未见异常3例。肿瘤和结核病理结果确诊率为83．9%（47/56），总诊断有效率为94．6%（53/56）。我院14例结核性胸膜炎患者内科胸腔镜检查：结核病理诊断阳性符合率100．0%，腔镜直视下胸膜多点刷检抗酸杆菌涂片阳性率42．9%，胸水抗酸杆菌培养阳性率28．6%，抗酸杆菌总阳性率57．1%，而支持诊断的胸水ADA阳性率14．3%。66例胸腔镜检查3例出现粘连带撕裂出血，1例术中血压下降，经处理均恢复正常，恶心3例，3例存在胸膜反应，有部分患者出现胸痛和自限性发热，分别为24．2%，13．6%；所有接受内科胸腔镜检查的患者无严重并发症。结论本研究揭示出结核性胸膜炎患者内科胸腔镜直视下胸膜刷检抗酸杆菌阳性率比其他标本病原阳性率高，联合多种方法病原菌检测阳性率更高，且无需长时间等待结核杆菌培养，对结核性胸膜炎有较高确诊价值；内科胸腔镜对不明原因胸腔积液患者的诊断价值较高；不良反应少而轻，安全性好，二级医院同样适合应用。

二级医院；内科胸腔镜； 抗酸杆菌刷检阳性率；结核性胸膜炎；确诊价值

内科胸腔镜是一项安全、有效、易操作的微创诊疗技术,为呼吸内科医师提供可直视下观察胸膜腔病变同时可针对病变活检与治疗。对不明原因胸膜和肺疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。目前主要用于不明原因胸膜和肺疾病的诊断以及顽固性胸腔积液、难治性气胸、急性脓胸、乳糜胸等的治疗[1]，抗酸杆菌阳性对结核性胸膜炎的确诊提供强有力的依据。文献指出[2]，结核性胸膜炎占肺结核总数5%，诱导痰涂片阳性可达55%，传染性强，尽早确诊和及时治疗大有获益。确诊需要在痰、胸腔积液或胸膜活检组织中找到结核杆菌。支持诊断的依据是病理发现结核性肉芽肿或胸水中ADA增高。然而，国内有关文献报告中，大多数此类患者以病理诊断作为依据，缺乏病原学依据，尤其是缺乏内科胸腔镜直视下胸膜刷检抗酸杆菌涂片检查，本次开展了此项研究。现作回顾分析内科胸腔镜诊治病例66例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年12月-2016年4月，在进修时和我院诊治的胸腔积液患者66例，男性45例，女性21例，年龄27～79岁，平均年龄（56.75±10.89）岁。其中56例病因不明，年龄38～79岁，平均年龄（58.25±13.68）岁，10例已知原因而做镜下胸腔内治疗。1.2 方法

行分步回顾总结本组病例接受内科胸腔镜检查患者的临床资料。全部病例在术前沟通，并签订知情同意书后在腔镜室进行内科电子胸腔镜检查与镜下治疗。使用设备：为OLYMPUS 电子胸腔镜LTFTYPE 240配用内窥镜冷光源CLV-260SL及其图像处理器。患者取健侧卧位于检查床，常规消毒铺单后取病侧腋中线第4～8肋间隙为手术切口，2%利多卡因局部阻滞麻醉成功后，沿肋间隙中间平行切开皮肤约1.0～2.0 cm，用血管钳逐层钝性分离，置入胸腔镜Trocar，拔除内芯，沿套管插入电子胸腔镜吸取胸水后，按内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层胸膜、壁层胸膜与膈胸膜。并于病变处多位点刷检涂片后再行活检。继行外科胸腔闭式引流术，消毒固定。术中心电监护、血氧饱和度监测、吸氧、随时沟通并记录患者感受。术后安返病房，密切观察病情变化。记录不良反应，水封瓶液柱波动情况、引流液颜色及引流量、引流时间、复查X线或CT报告。

2 结果

66例患者均成功实施了胸腔镜检查,胸腔镜下病理组织活检确诊恶性肿瘤20例、结核性胸膜炎27例、慢性炎症9例、乳糜胸2例，脓胸5例，未见异常3例。肿瘤和结核病理结果确诊率为83.9%（47/56），总诊断有效率为94.6%（53/56），取材成功率100%，治疗有效率100%。我院（二级医院）14例结核性胸膜炎患者内科胸腔镜检查：结核病理诊断阳性符合率100.0%，腔镜直视下胸膜多点刷检抗酸杆菌涂片阳性率42.9%，胸水抗酸杆菌培养阳性率28.6%，抗酸杆菌总阳性率57.1%，而支持诊断的胸水ADA阳性率14.3%。66例胸腔镜检查3例出现粘连带撕裂出血，1例术中血压下降，经处理均恢复正常，恶心3例，3例存在胸膜反应，有部分患者出现胸痛和自限性发热，分别为 16例（24.2%）和9例（13.6%）。所有接受内科胸腔镜检查的患者无严重并发症。

3 讨论

内科胸腔镜历经百年，上世纪90年代发展成熟的内科电子胸腔镜，成为介入肺脏病学的重要组成部分，对胸膜疾病的诊治有着非常重要的价值；其安全高效，创伤少，应用价值高，得到多项研究证实[3-6]。该技术对结核性胸膜炎的确诊与病情控制，减少胸膜肥厚粘连，保护肺功能有极其重要的临床价值[7]。既往国内确诊胸膜疾病的流行方法是闭式胸膜盲检/B超定位半盲活检，或加上盲刷细菌涂片；现今大多数三级医院呼吸内科已开展内科胸腔镜检查诊治胸膜疾病，这已逐步成为呼吸内科医师的一项常规操作。然而国内开展内科胸腔镜检查多数只活检，常常忽略直视下胸膜刷检抗酸杆菌涂片；开展内科胸腔镜检查的二级医院很有限，二级医院工作人员文献报告也极少。本研究取材成功率100.0%，肿瘤和结核病理确诊率为83.9%，诊断总有效率94.6%。与文献报告结果相仿88.9%～93%[3-6]。结核病理诊断阳性符合率100%，腔镜直视下胸膜刷检抗酸杆菌涂片阳性率42.9%，收集胸水抗酸杆菌培养阳性率28.6%，抗酸杆菌总阳性率57.1%；然而支持诊断的胸水ADA阳性率低，其原因有待我们进一步临床观察与研究。另有研究指出[8]，胸腔积液中找到结核杆菌的几率为7%～13%，胸水培养阳性率也不高；而本组结核性胸膜炎患者内科胸腔镜直视下胸膜刷检抗酸杆菌涂片阳性率比其他标本病原学阳性率高，联合多种方法病原学检测阳性率更高。据文献资料可见盲法/半盲法闭式胸膜活检 对结核性胸膜炎诊断阳性符合率32.81%～63.2%，二次活检可提高到84.2%，而本组结核性胸膜炎14例胸膜活检阳性率100.0%；一项大样本548例与277例查因胸腔积液患者内科胸腔镜检查与闭式胸膜活检对照研究报告活检阳性率为88.9%与61.7%，χ2=83.918，P=0.000证实内科胸腔镜检查优势明显，不同操作病理阳性率差异有统计学意义（P ＜0.05）[3]。另有文献报告[6]背景类似的胸腔积液查因病例89例内科胸腔镜检查与闭式胸膜活检对照研究报告活检阳性率为93% 与54.3%，结论与上述文献一致。

综上所述，内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液的诊断与治疗具有较高临床应用价值，必将起到越来越重要的作用。腔镜直视下多位点胸膜刷检抗酸杆菌涂片阳性率比其他标本阳性率高，无需长时间等待结核杆菌培养，多措并举病原学检测使得阳性率更高，对结核性胸膜炎患者确诊价值大，效率高，可作为常规检查项目开展而不可忽略。该技术对提高患者生活质量、改善预后有着极其重要的临床价值，并且内科胸腔镜检查安全有效、不良反应轻，风险可控，适合有条件的二级医院推广应用。然而开展内科胸腔镜检查需掌握必要的规范：（1）主要适应证[1，9]；（2）相对禁忌证[9]；（3）常见的并发症[1]；（4）少见并发症[1]。掌握好该技术的适应证、禁忌证、并发症对开展内科胸腔镜检查是安全的。有条件的二级医院推广应用大有作为。

[1]金发光． 科胸腔镜及其临床应用现状[J]． 中国实用内科杂志，2013，33（2）：113-115．

[2]施焕中．结核性胸腔积液的诊断与治疗[J]． 中国实用内科杂志，2008，28（2）：87-90．

[3]徐智，林科雄，姚伟，等． 内科胸腔镜对548例不明病因胸腔积液的诊断价值[J]． 第三军医大学学报，2014，36（21）：2211-2215．

[4]张培芳，罗志扬，陈钢，等． 内科胸腔镜在130例老年患者不明原因胸腔积液的应用[J]． 中国内镜杂志，2013，19（2）：213-216．

[5]钟维农，魏树全，黄侃，等． 内科胸腔镜在胸腔积液患者中的应用[J]． 中国内镜杂志，2010，16（8）：821-824．

[6]韩雪梅，陶维华，王苑玲． 内科胸腔镜与闭式胸膜活检对胸腔积液的诊断价值比较[J]． 广东医学，2011，32（7）：903-905．

[7]Ancovici R，Lang-Lazdunski L，Pons F，et al． Complications of video-assisted thoracic surgery：a five-year experience[J]． Ann Thorac Surg，1996，61（2）：533-537．

[8]蔡伯蔷，李龙芸． 协和呼吸病学[M]． 北京：中国协和医科大学出版社，2011：1685．

[9]叶煜铭，刘建南，林立． 内科胸腔镜常见不良反应及处理（附175例分析）[J]． 中国内镜杂志，2012，18（1）：101-103．

The Value of Endoscopic Surgery of Pleural Brushing Smear on the Diagnosis of Tuberculous Pleurisy

DU Chunxian1HAO Guangxu1HAO Meng21 Xingshan People’s Hospital, Yichang Hubei 443700, China; 2 Zigui People's Hospital, Yichang Hubei 443600, China

grade two hospital; medical thoracoscopy; positive rate of acid fast bacilli brushing; tuberculous pleurisy; diagnosis value

]ObjectiveTo explore the medical thoracoscopy surgery under the pleural brushing smear of acid fast bacilli value in the diagnosis of tuberculous pleurisy patients of two hospitals, and the diagnosis of patients with unexplained pleural effusion thoracoscopy and summarize the evaluation value of two hospitals to carry out safety by medical thoracoscopy.MethodsReview of the step by step in our hospital the study and completed a total of 66 cases of pleural effusion, 56 cases of unexplained pleural effusion, accepted clinical data of medical thoracoscopy in patients.Results66 patients were performed successfully by medical thoracoscopy, 20 cases of thoracoscopic biopsy confirmed the diagnosis of malignant tumor, 27 cases of tuberculous pleurisy, 9 cases of chronic inflammation, 2 cases of chylothorax, 5 empyema cases, 3 cases were abnormal. The pathological results of tumor and tuberculosis diagnosis rate was 83.9% (47/56), the total diagnostic efficiency of 94.6% (53/56) in our hospital 14 cases of tuberculosis. Pleurisy patients with medical thoracoscopy: tuberculosis diagnostic coincidence rate was 100.0%, endoscopic surgery under multiple pleural brushing smear positive rate of acid fast bacilli in 42.9%, pleural fluid acid fast bacilli culture positive rate was 28.6%, the total positive rate of acid fast bacilli in 57.1%, and support the positive rate of diagnosis of pleural ADA 14.3%. 66 cases of thoracoscopy in 3 cases the adhesion with hemorrhage, 1 cases of intraoperative blood pressure decreased after treatment were normal, 3 cases of nausea, 3 cases with pleural reaction, some patients had chest pain and self limiting fever, were 24.2%, 13.6%; all underwent medical thoracoscopy in patients without severe complications.ConclusionThis study revealed tuberculosis pleurisy patients with thoracoscopic surgery under the pleural brushing positive rate of acid fast bacilli than other pathogenic high positive rate, positive rate of pathogen detection method combined with a variety of higher, and there is no need to wait a long time for Mycobacterium tuberculosis Bacteria culture, has a high value in the diagnosis of tuberculous pleurisy; higher diagnostic value of medical thoracoscopy in patients with unexplained pleural effusion; and less adverse effect, good safety, two hospitals for the same application.

1 湖北省宜昌市兴山县人民医院呼吸内科，湖北 宜昌443700；2 湖北省宜昌市秭归县人民医院内科，湖北 宜昌 443600

郝光旭，E-mail：1153704381@qq．com

R521．7

A

1674-9308（2017）02-0106-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．02．059

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