白璐 王耀东
住院医师规范化培训是医学生完成高等教育后接受培训以提高临床技能的规范化教育阶段，是培养本科毕业后人才成长为合格医师的必经之路[1]，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措[2]，是实现院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的，具有中国特色的标准化、规范化临床医学人才培养体系的重要步骤[3]。随着住院医师规范化培训制度的逐步完善，医学教育也随之做出相应的改革，省内外医学教育机构越来越重视住培在本科临床教育阶段的导向作用，培养学生的实践能力成为临床教学的首要目标。作为以五年制本科临床医学专业人才培养为主体的医学院校，如何深化临床医学专业综合改革、实现与住院医师规范化培训的有效衔接，探索一条两个阶段医学教育有机结合、协同一致的途径，是亟待研究和解决的重要课题。为使院校教育与毕业后教育无缝衔接，满足住院医师规范化培训的要求，在临床教学中，我们积极地改革教学理念、改变教学方法、改善临床教学质量，将“三位一体化”教学模式应用于临床教学中，取得较好的教学效果，现将经验总结如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
自2017年3月—2018年1月，以锦州医科大学临床医学五年制本科生为研究对象，共10个班，总计342人，分别为三年级1个学期诊断学课间实习、四年级1个学期临床见习、五年级2个学期临床实习。
1.2 研究方法
1.2.1 按照住院医师规范化培训考试的标准制定教学计划、编写教学大纲和考核标准。
1.2.2 在三年级诊断学课间实习中，应用电子标准化病人、标准化病人进行问诊与查体的基础训练。教学期间每名学生完成两次问诊及体格检查，一次问诊和SP完成，体格检查与电子标准化病人完成；另一次问诊和体格检查由学生相互进行。任课教师对学生的表现予以评估，以作为应用SP和电子标准化病人进行诊断学课间实习教学效果的评价。
1.2.3 在四年级临床见习课，结合病案教学，利用患者和SP进行问诊与查体的强化训练。将学生随机分为两组：四年级对照组（59人）予以传统模式教学；四年级实验组（60人）予以病案教学，并利用患者和SP进行问诊与查体。
1.2.4 在五年级临床实习课，结合教学查房，以临床路径为平台，引入循证医学、病案教学和“以问题为中心”（PBL）等综合教学方法。将学生随机分为两组：五年级对照组（67人）予以传统模式教学；五年级实验组（68人）实施临床路径、循证医学、病案教学和PBL教学法。
1.3 考核与评价指标
1.3.1 在三年级诊断学课间实习后，任课教师从人文关怀、医患沟通、病史采集、查体项目、查体顺序、操作手法、阳性体征识别等方面对学生的问诊和体格检查进行评估（各项成绩之和为100分），以评价将电子标准化病人和标准化病人应用于临床教学的效果。
1.3.2 在四年级临床见习课后，任课教师从问诊技巧、体格检查手法、病历书写、临床思维等方面对学生的临床见习情况进行考核（各项成绩之和为100分），以评价应用多种教学方法进行临床教学的效果。
1.3.3 在五年级临床实习课后，任课教师从病历质量、理论知识、临床思维、操作能力等方面对学生的临床实习情况进行考核（各项成绩之和为100分），以评价应用综合教学方法进行临床教学的效果。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
在诊断学课间实习中，三年级学生应用SP和电子标准化病人进行问诊和查体的成绩高于学生互相问诊和查体的成绩（见表1）。
在四年级临床见习中，四年级实验组结合病案教学，利用患者和SP进行问诊与查体的强化训练，其在问诊技巧、体格检查手法、病历书写、临床思维四个方面取得的成绩均高于采用常规教学法的四年级对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。
在五年级临床实习中，五年级实验组结合教学查房，应用临床路径、循证医学、病案教学、PBL等综合教学方法，其在病历质量、理论知识、临床思维、操作能力四个评价指标的成绩均高于采用常规教学法的五年级对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。无论教师还是学生，都对改革后的立体化教学模式的应用表示认同。大多数学生认为多种教学方式和教学设备在临床教学中的应用，不仅能调动他们学习的主观能动性，更能提高他们临床动手能力和对疾病的认识和诊治能力。
3 讨论
医学教育的主要任务是为临床医疗培养合格的医学人才。医学院校的毕业生要成为能够胜任岗位要求的临床医师必须经过进一步的住院医师规范化培训以及相应的毕业后继续教育。医学生从毕业到晋升主治医师之前是作为住院医师从事临床工作，这期间所进行的住院医师培训不同于医学生在本科教育阶段的学习，而是一个将其所学习的知识转化为临床诊疗能力的过程，是常规医学教育承前启后的阶段，是培养合格临床医师的必要途径，是临床医学专家形成过程的关键所在[4]。培训的内容以培育岗位胜任力为核心，包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等。培训结束时，完成考核规定内容并合格，可以获得《住院医师规范化培训合格证书》。
表1 诊断学课间实习中学生应用SP和电子标准化病人进行问诊和查体的成绩比较（±s，分）
表1 诊断学课间实习中学生应用SP和电子标准化病人进行问诊和查体的成绩比较（±s，分）
SP+电子标准化病人 44 46.25±2.23 46.57±3.26学生 44 37.03±1.81 33.19±2.21 P值 - 0.006 0.002
表2 在临床见习中结合病案教学，利用患者和SP进行临床教学的效果比较（±s，分）
表2 在临床见习中结合病案教学，利用患者和SP进行临床教学的效果比较（±s，分）
四年级实验组 60 96.42±18.36 97.89±12.05 94.26±14.53 95.16±11.34四年级对照组 59 81.01±15.17 90.54±14.29 89.23±10.12 84.13±12.05 P值 - 0.014 0.023 0.042 0.036
表3 在临床实习中应用综合教学方法进行临床教学的效果比较（±s，分）
表3 在临床实习中应用综合教学方法进行临床教学的效果比较（±s，分）
五年级实验组 68 97.24±11.08 98.32±11.09 93.16±10.14 96.26±12.13五年级对照组 67 91.21±13.05 91.72±13.41 74.21±11.48 87.12±14.36 P值 - 0.039 0.028 0.011 0.031
为了充分发挥住院医师规范化培训在本科临床医学教育阶段的导向作用，我们对临床教学进行改革，采用“三位一体化”教学模式，即以住院医师规范化培训考试为标准制定教学大纲，按大纲要求对带教导师进行相关内容培训，规范带教导师的带教模式，提高实践课教师的教学水平。在三年级诊断学课间实习中，应用电子标准化病人、标准化病人进行问诊与查体的基础训练，使学生能够基本掌握问诊与查体的要领，识别典型阳性体征；在四年级临床见习课，结合病案教学，利用病人和SP进行问诊与查体的强化训练，使学生能较为系统地了解和掌握临床常见病的诊断和治疗，建立正确的临床思维模式，具备扎实的动手操作基础；在五年级临床实习课，结合教学查房，应用综合教学方法，通过规范化流程提升综合诊治水平，完成相应的临床任务[5]，并通过多层次、多角度地考核，能够很好地培养学生循证医学思维，锻炼学生解决实际问题的能力[6-8]，使学生达到住院医师规范化培训考试标准。实践证明，基于住院医师规范化培训视角的“三位一体化”教学模式的应用，使医学生更早、更多地接触临床，使理论知识与临床实践紧密结合，更加突出能力和素质的培养，取得较好效果。
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