郭尔萍 关江 彭燕玲
随着我国老龄化步伐的加快，高血压的患者行手术治疗越来越多，很多临床研究表明：高血压患者全麻诱导期严重的低血压可引起全身组织脏器管住不足，导致心肌缺血，脑卒中，肾脏损伤等，严重者可增加患者术后的死亡率[1]。确保高血压患者的麻醉安全，维持全麻诱导期血流动力学的稳定就显得尤为重要，戴明循环（PDCA）是一种质量管理标准化、科学化的管理系统[2]，我院麻醉科为寻找行之有效的麻醉管理方法，提高麻醉管理质量，从2017年8月开始运用PDCA管理方法结合质量管理工具，对高血压患者全麻诱导期低压发生率进行持续改进，取得了良好的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从手麻系统查取2017年7月全麻手术的高血压患者90例，其中与麻醉诱导前相比，收缩压下降超过20%的患者有24例，占总数的26.7%。
1.2 研究方法
2017年8月开始按照PDCA循环的4个阶段，计划、实施、检查、处理，并结合柏拉图进行原因分析，用控制图对持续改进过程中低血压发生率的原因进行监测，科室质量管理小组成员对发生低血压的原因进行了分析讨论，找出要因、确定真因、分类制定实施对策，并负责PDCA循环管理过程中质量改善工作的实施。
1.2.1 计划阶段 （1）科室质量管理小组成员利用头脑风暴法对2017年7月高血压患者全麻诱导期发生低血压的24例。通过圈员投票表决法，得出圈能力为68%（满分100%），同时从原因中找出要因（见表1）。（2）查找相关依据，制定低血压发生率的标准目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=26.7%-（26.7%×76.32%×68%）=12.8%。（3）针对要因，采用鱼骨图，柏拉图2/8原则进行分析，确定真因：①患者术前禁饮禁食；②麻醉医生管理能力不足；③麻醉药物的降压作用；④术前准备不充分；⑤未规律服用降压药，确定出①、②、③为主要真因共占比82.5%（见表2），并针对真因制定相应整改措施。（4）质控小组制定麻醉科全麻诱导期发生低血压的查检表。
1.2.2 实施阶段 针对3个主要真因中的具体问题制定对策方案（见表3）。
1.2.3 检查阶段 麻醉科科室质控小组根据制定的查检表，对每例高血压患者全麻诱导期发生低血压的病例，进行统一归类、分析、总结、定期举行会议、商讨研究质量改善项目中出现的问题，并督促各项对策方案的落实。
1.2.4 处理阶段 科室质控小组每天检查查检表，麻醉医生认真填写资料，及时掌握高血压患者全麻诱导期发生低血压的情况，及对策的落实情况，并有针对性的进行相关知识的培训。在质量改善过程中发现：对策3中血管活性药物的应用对高血压患者全麻诱导期低血压的发生有很好的预防作用，即在2017年9—10月单独选择40例高血压患者作对照研究，取得了较好的效果。相关文章：《小剂量甲氧明在高血压患者全麻诱导期中的应用》于2017年12月被杂志社录用。经过计划、实施、检查、处理阶段，低血压的发生率逐月下降，质量改进效果明显。
表1 改善前数据收集结果分析
表2 真因验证
2 结果
2017年8月—2018年1月的调查结果（见图1），通过运用PDCA质量管理工具，高血压患者全麻诱导期低血压的发生率明显下降，从2017年7月低血压的发生率26.7%下降到经过PDCA质量改善后2018年1月的11.1%，比目标值12.8%还低，PDCA质量改善项目取得圆满成功，同时制定了科室围术期高血压患者全麻诱导流程图：（1）患者入室后补充血容量；（2）麻醉诱导前莫非氏滴管预注小剂量血管活性药甲氧明；（3）麻醉诱导时缓慢推注全麻药物，联合使用对心血管影响小的麻醉药依托咪酯；（4）麻醉诱导后如果出现血压心率多低，及时使用阿托品，麻黄碱进行干预。已方便进一步指导临床麻醉工作。
3 讨论
围手术期的低血压定义为：以患者入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压。动脉血压（平均动脉压）下降＞基础值20%、时间＞10 min，便可定义为低血压。或者动脉收缩压的绝对值＜90 mmHg、时间＞10 min者定义为低血压[3-4]。在临床麻醉中全麻诱导期是整个麻醉过程中麻醉并发症的高发时段，其中最易发生的是低血压[5-6]。而对于高血压患者来说，如果全麻诱导不平稳将会导致严重的低血压，影响心肺脑等重要脏器的血流灌注，引起围术期患者的安全[7-8]。因此临床工作中面临巨大挑战，由于导致低血压的因素很多，临床麻醉中也有相应的防范措施，如选择对心血管抑制较轻的麻醉药物、个体化给予麻醉药物、麻醉诱导前后液体治疗[9]，有研究资料表明：甲氧明作为α1受体激动剂，可收缩外周血管，引起血压升高，心率轻微减慢，静脉预注可安全有效的用于老年患者诱导期低血压的防治[10-11]。尽管有这些改进措施，也在临床工作中应用，但缺乏持续改进方案及标准化工作流程，就严重影响了麻醉品质的管理[12]。
因此，我院麻醉科运用PDCA结合质量管理工具，科室质控小组在计划阶段通过对高血压患者全麻诱导期发生低血压的现状进行分析评估，查找原因，利用柏拉图、鱼骨图找出要因，确定真因，针对真因制定相应的对策及整改措施，达到了满意的效果，在实施过程中质控小组对改进措施的落实情况进行检查督导与评价，并针对对策效果较好的方法再次进行总结、分析，使高血压患者全麻诱导期低血压的发生率逐月下降，达到了目标值。使得麻醉品质管理从结果控制转变为过程控制，促进了麻醉医生专业水平的提高，降低了高血压患者全麻诱导期低血压的发生率，使患者围术期安全得到了很好的保障。
表3 对策拟定
图1 高血压患者全麻诱导期低血压发生率下降趋势图
参考文献
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