随着医疗技术的发展，剖宫产被广泛应用于临床，但在剖宫产麻醉手术过程中，麻醉方法与药物的选择至关重要。在我国，全身麻醉技术虽已近趋成熟，由于产妇多饱胃，在全麻期间有返流、误吸的风险。B超引导的腹横筋膜阻滞麻醉效果相对缓慢，手术的镇痛效果较差，再加上局麻药物的用量较大，致使局麻药物毒性反应发生，常作为硬膜外麻醉效果不佳时的补救措施或术后镇痛。腰硬联合麻醉的效果相对明确，操作方式复杂，血流动力学的不稳定性与脊麻后头痛等并发症会使其受到相应的限制。近年来，随着硬膜外钢丝导管的问世，硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用越来越广泛[1]。其止痛效果、麻醉平面和血压的可控性较好。本研究就2016年2月—2018年4月在我院行剖宫产手术的150例患者作为观察对象，探讨不同剂量氢吗啡酮复合利多卡因硬膜外麻醉在剖宫产手术中的临床效果，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 病例资料
经本院伦理委员会批准通过，选择2016年2月—2018年4月在硬膜外麻醉下行剖宫产手术的150例患者作为研究对象，随机将150例患者分为三组，每组各50患者，分别为：A组（1.5%利多卡因）、B组（5 μg/ml氢吗啡酮＋1.5%利多卡因）、C组（10 μg/ml氢吗啡酮＋1.5%利多卡因）。所有患者年龄为22～42岁，平均年龄为（30.6±5.2）岁。体质量58～98 kg，初产妇68例，经产妇82例。研究排除标准：高血压病（＞180/100 mmHg），对利多卡因或氢吗啡酮过敏，先兆子痫、椎管内麻醉禁忌及阿片类药物滥用史。三组产妇的年龄、身高及体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
三组产妇均不使用术前药物。产妇进入手术室后，常规开放静脉通路，采用吸氧面罩进行吸氧。监测无创血压、心率与脉搏血氧饱和度。采取左侧卧位，在L2-3间隙行硬膜外穿刺，阻力消失法确定在硬膜外腔后，向头端置入硬膜外钢丝导管3～4 cm，转左侧倾斜30°体位后，经硬膜外钢丝导管给于试验剂量1.5%利多卡因3 ml，观察全脊麻征象，分次给于A组或B组或C组试验药物，至麻醉平面达麻醉阻滞范围达胸8神经支配皮肤节段（T8）。若穿破硬脊膜，则退出观察，改脊麻与硬膜外联合阻滞。术中患者出现内脏痛时，静脉滴注曲马多50 mg。若术中收缩压低于90 mmHg，则经静脉麻黄碱6 mg滴注。胎儿娩出1 min内，由术者对新生儿进行Apgar评分，术毕静脉接电子镇痛泵行术后镇痛。
表1 三组产妇一般情况各指标
1.3 观察指标
记录三组产妇麻醉前、麻醉平面达T8、胎儿娩出后的平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SPO2）数值。并分别记录寒战发生率、内脏牵拉痛发生率、利多卡因用量、麻醉平面到达T8所用的时间。记录麻醉后6 h内不良反应（恶心、呕吐、瘙痒）等发生率及新生儿窒息发生情况（用新生儿娩出1 min Apgar评分表示）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件，计数资料比较行χ2检验。计量资料以（均数±标准差）表示，组间两两比较采用单因素方差分析，行LSD-t检验。重复测量数据采用单因素重复测量数据的方差分析，若P＜0.05则表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组在各时点血流动力学指标比较
三组产妇麻醉前的平均动脉压（MAP）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组产妇硬膜外给药后，MAP均有不同程度的降低，与麻醉前比较，三组产妇麻醉阻滞平面达T8及胎儿娩出时的MAP显着降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组产妇在麻醉平面达T8时及胎儿娩出后的MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
三组产妇在麻醉前、麻醉平面达T8时及胎儿娩出后的SPO2相比，无明显变化，无一例发生呼吸抑制，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
2.2 三组产妇硬膜外麻醉利多卡因用量、麻醉平面到达T8所用的时间及新生儿娩出1 min Apgar评分比较
表2 三组产妇各时点MAP、SPO2的比较
三组产妇的新生儿窒息情况（1 min Apgar评分）相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与A组比较，B组、C组的硬膜外利多卡因用量及麻醉平面达T8所用时间明显减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
2.3 三组产妇麻醉后6 h内不良反应发生率比较
三组产妇麻醉后6 h不良反应总的发生率相比较，B组总的不良反应发生率与A、C组相比较，差异具有统计学意义（χ2=169.8，P＜0.05）；A组寒战8例，与B、C组相比较，差异有统计学意义（χ2=22.81，P＜0.05）。A组的内脏痛有11例，明显高于B组、C组的1例，差异有统计学意义（χ2=6.81，P＜0.05）；B组与C组的内脏痛各1例，差异无统计学意义（χ2=3.16，P＞0.05）；C组的瘙痒有5例，恶心、呕吐有27例，高于A组与B组，差异具有统计学意义（χ2=22.01，P＜0.05），见表4。
3 讨论
研究显示[2]，局麻药物与阿片类药物联合使用，能够在硬膜外麻醉当中起到协同作用，两类药物经不同机制能够发挥麻醉协同作用。局麻药物主要作用在神经纤维膜上钠离子通道，能够有效抑制钠离子内流，阻断神经性动作电位发生。阿片类的药物主要作用在阿片受体，增强钾离子传递，引发神经细胞膜动作电位超级化，降低药物的兴奋性。利多卡因是酰胺类局麻药，大部分在肝脏经酶的作用而失活，不被胎盘分解，作用可靠、渗透性强，起效快等特征，普遍用于产科麻醉[3]。
氢吗啡酮氢是吗啡的衍生物，属于纯阿片受体激动剂，主要作用于μ与δ受体，本身的不良反应较小，经过肝脏后的代谢产物为H-3-G，无毒且无镇痛活性[4]。通过与脑内、脊髓内阿片受体结合而产生镇痛作用，通过调节神经递质的释放与吸收而抑制中枢神经系统对疼痛的有效传导[5]。氢吗啡酮的脂溶性比吗啡大10倍，镇痛效果大5～8倍，与pH相同的药物具有相容性，提示可复合用药[6]。另外，硬膜外麻醉给予阿片类药物氢吗啡酮5 μg/ml[7]，能够有效阻滞伤害性刺激传导，有助于增强局麻药物的镇痛效果。
谭祖英等[8]人的研究显示，局麻药与吗啡类药物合用于硬膜外腔，麻醉阻滞有效的时间相对较长，罗哌卡因的用量会相对减少，不良反应发生率要比单独使用罗哌卡因麻醉药物的对照组低，本次的研究结果与其研究基本相符。
本研究中，三组产妇在麻醉前、麻醉平面达T8及新生儿娩出后SPO2均无明显改变，无一例产妇发生呼吸抑制。而三组新生儿窒息发生情况（1 min Apgar评分）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明在剖宫产手术硬膜外应用氢吗啡酮，在合适的剂量范围内是安全的。与A组比较，B组、C组的硬膜外利多卡因用量及麻醉平面达T8所用时间明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），提示氢吗啡酮复合利多卡因在剖宫产手术硬膜外麻醉中，能够减少局麻药的总药量，减少麻醉平面达T8的时间。B组总的不良反应发生率与A组、C组相比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），C组的瘙痒有5例，恶心、呕吐有27例，高于A组与B组，差异有统计学意义，说明硬膜外应用氢吗啡酮，其吗啡类副作用随用量增加而增加。A组的内脏痛有11例，高于B组（1例）、C组（1例），差异具有统计学意义（P＜0.05）。而B组与C组的内脏痛各1例，差异无统计学意义（P＜0.05）。提示硬膜外应用浓度5 μg/ml氢吗啡酮，能够减轻内脏痛，减少局麻药用量，且不良反应发生率低。
表3 硬膜外麻醉利多卡因用量、麻醉平面到达T8所用的时间、新生儿1min Apgar评分（±s）
表3 硬膜外麻醉利多卡因用量、麻醉平面到达T8所用的时间、新生儿1min Apgar评分（±s）
A组 317.02±29.31 13.24±2.20 8.60±1.10 B组 262.20±14.93 10.12±1.23 8.64±0.96 C组 263.46±15.93 9.62±1.38 8.66±1.04 F值 109.91 69.692 0.043 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05
表4 麻醉后6 h内不良反应发生率
综上所述，5 μg/ml氢吗啡酮复合1.5%利多卡因硬膜外麻醉应用在剖宫产手术，麻醉效果确切，不良反应发生率低。
