【关健词】教学；CBL教学；传统教学；医学生；急诊教学；多功能模拟人
近年来病例教学法（CBL）在世界各地的高等院校逐渐受到肯定，包括荷兰顶级大学马斯特里赫特大学等世界着名院校，并较为广泛的采用这一教学方式。随着我国教育改革的逐渐深入，国内医学院校也开始较为广泛的借鉴此类教学模式，并作为教学改革的重要内容之一。本研究通过病例教学法（以下全用CBL代替）结合多功能模拟人在见习教学过程中模拟出各种不同的病情，学生以病例为基础，以问题为导向，针对模拟人模拟的病情进行医治，让学生通过反复练习，在大量的操作过程中掌握知识。使学生真正的参与到见习中来，成为见习教学的主导者，提高学生的学习兴趣，分析能力和操作能力，避免传统教学导致的“高分低能”现象。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择新疆医科大学厚博学院分流至第二临床医学院2013—2015级本科生为研究对象，自2016年2月—2018年7月完成急诊医学教学，共参与560名学生，采取随机抽样方法将560名学生分为两组：CBL联合综合模拟人实验组和传统教学对照组，各组280人，其中CBL联合综合模拟人实验组男性112名，女性168名，年龄在20～22岁之间，平均（21.125±0.225）岁，传统教学组男性84名，女性196名，年龄在21～23岁之间，平均（21.171±0.452）岁，两组实验对象无明显统计学差异，具有可比性。
1.2 方法
实验组采用CBL联合综合模拟人教学法。对照组采用传统的LBL教学方法，两组选择与见习课相同内容的典型病例、老师讲授诊断依据，诊治方法，期间给实习生适当提出问题。
1.3 观察指标
进行一个学期的教学后对比每班两组学生的笔试成绩（理论考试），急救技能考核（操作考试）成绩。发放调查问卷，收集学生对于两种不同教学模式在学生综合分析能力，临床思维能力，临床操作技术，学习兴趣的满意程度数据，问卷调查采用勾选方式，包括：非常满意、满意、基本满意、不满意等选项。满意度计算公式：满意度（%）=（非常满意+满意+基本满意人数）/总人数×100%。在分组前向所有学生介绍此次教学实验的内容和意义并取得所有学生的同意，所有学生均保证最终认真考试和填写调查问卷。本次实验的授课老师均具有丰富的教学经验以及两种教学方式的培训。两组学生采用相同的典型案例进行教学，且教学顺序一致。笔试过程中有老师监督考场，操作考试则由多位老师共同打分取平均值。调查问卷在统一的时间下，召集全体参与实验的学生进行发放，在发放过程中由专人介绍问卷和讲解填写注意事项，当场完成问卷并收集。
1.4 统计学处理
实验组和对照组学生操作考试和理论考试对比运用SPSS23.0统计软件对资料数据进行分析,并进行t检验等统计处理,获得有关的数据资料。实验组和对照组对教学方式的满意度比较用秩和检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实验组和对照组学生操作考试和理论考试对比
通过汇总并分析数据得出结论，实验组不论是操作考试还是理论考试成绩均明显高于对照组，两组操作成绩和理论成绩具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 实验组和对照组操作考试成绩及理论考试成绩对比（±s，分）
表1 实验组和对照组操作考试成绩及理论考试成绩对比（±s，分）
实验组 280 86.89±7.14 86.61±7.34对照组 280 76.94±11.79 77.51±10.31 t值 - 12.08 12.03 P值 - ＜0.05 ＜0.05
2.2 实验组和对照组学生问卷调查结果对比
本次实验中向实验组和对照组共发放问卷560份，回收559份，损毁1份有效559份，回收率达99%。结果表明实验组和对照组学生综合分析能力，临床思维能力，临床操作技术，学习兴趣的满意程度具有统计学意义（P＜0.001），见表2。
表2 实验组和对照组对教学方式的满意度比较[n（%）]
3 讨论
急诊医学在我国各个医学院校均有开设，大多数院校的主要教学方式都是传统的老师向学生灌输式的讲授方法，我们称之为LBL 教学法（Lecture Based Learning），在见习教学中学生接受老师的灌输而没有直观的认识，培养出来的医学生存在缺乏临床思维，独立分析能力以及应用能力较差等诸多综合性问题。通过本研究为将来在教学改革中引入CBL联合模拟人的教学提供数据支持，在急诊见习教学中提高学生的创新思维和临床思维，同时加强临床技能掌握，提高学生学习的积极性，改善现有教学出现的学生动手能力不足和独立分析能力较差等问题。让学生在进入急诊工作岗位前打好了操作和理论基础，让他们能够尽快适应工作和肩负起作为急诊医生的责任。为医院提供更加优秀的人才。
CBL联合多功能模拟人教学实验组和传统教学对照组的学生经过一学期学习，操作考试中实验组的平均成绩为（86.89±7.14）分，对照组的平均成绩为（76.94±11.79）分。理论考试中实验组的平均成绩为（86.61±7.34）分，对照组的平均成绩为（77.51±10.31）分，不论是理论考试还是操作考试，两组数据均具有统计学意义。而问卷调查结果表明CBL联合多功能模拟人教学法能够显着提升学生综合分析能力，临床思维能力，临床操作技术，学习兴趣和对教学的满意程度等方面。CBL是一种开放式的教学方式[1-2]，其以典型的基础的病例为索引，老师引导学生进行思考分析，团体讨论，在整个过程中重视学生的想法和意见，最终进行讲解和答疑以达到对知识理解、掌握与运用，培养学生个人分析能力和解决问题能力[3-5]。CBL教学法能够激发学生的学习热情，提高医学生的综合素质,是一种有效的临床实习教学方法，同时以借助模拟人创造一个“患者”，让学生在讨论中找到自己的“岗位”，自然地进入角色，直接参与“抢救工作”，处理“各类问题”，培养、训练其创新思维，高效又有配合的完成一系列急救工作[6]。而且通过学生亲自操作和使用各种抢救仪器，能够模拟将来走入工作岗位后的实际操作，无形之中会有一种压力，这能够大大激发同学们想要解决问题的欲望，解决问题的过程中使得理论和实践结合，加强理解，增强记忆，一旦临床实践中再次出现这些"情况"会更容易抓住重点并及时处理，帮助学生树立急诊的“快速，高效，生命为重”意识和逐级解决问题思维的培养。 CBL联合多功能模拟人教学能够培养创造性思维和自主学习能力，利于提高实践技能与解决问题的能力，利于激发学生兴趣和培养团结协作精神，进而提高学生的综合素质[7]。学生能够快速抓住重点，在有限时间内不强调对病因的“确诊”，而是时刻了解和掌握患者主要生理状况和主要身体功能受损的状况，优先处理当下对生命威胁最大的问题；同时找寻使疾病加重的潜在威胁，采用最快速高效的治疗手段，在最短的时间内对潜在威胁进行控制，为专科治疗赢得更多的时间，提高患者被治愈的机会[6]。这同时是提高学生急诊意识和策略的行之有效的方法，增进理论与实际相结合并且逐渐将着重点放到实际中去，能够掌握基本的急救原则，加强急救意识和能力，大大的提高临床教学质量[8-10]。其掌握的现代急救技能和特有的反应能力都会使其不论在工作中还是生活中都受益匪浅。
本研究相对于其他课题的优点在于同时使用CBL教学和模拟人教学两种方法，立体的建立起病例模型，让学生们在分析和讨论的同时也能实际动手操作和参与抢救过程[11-12]。也许将来随着教学改革的深入，在建立立体的病例模型的同时还会加入情景模拟，真实的还原整个急诊场景和情形，让学生真正的代入到急诊环境中去。然而CBL联合模拟人教学还是存在着部分缺点，首先该教学还属于新的一种教学方式，能够借鉴的经验不多。其次学生们对于新鲜事物的好奇心很强，容易对新的教学方式关注点偏离，造成教学过程中与老师预期的进度有偏差，无法很好的配合老师完成教学任务。本次研究不论对学生还是老师都是一次考验，它要求同学们能够很好的配合老师完成教学目标，同时也为老师们的工作提出了新的挑战，如何让学生们的注意力紧紧跟随自己的节奏成为了老师教学过程中的一个重点。
本研究如果能够有刚开课程时所有学生的初始成绩，然后通过对比初始成绩和期末成绩的变化量，得到的数据将会更具有说服性。然而急诊医学见习课只开设一个学期，现有的教学情况并不能支持这一设想。希望在未来的教学改革过程中，能够将各种见习课程从理论课程中独立出来，然后合并成为一门贯穿整个本科的全新的课程。
综上所述，该研究为将来在教学中引入CBL联合模拟人的教学提供数据支持，在急诊见习教学中加入CBL联合模拟人的教学方式能够提高学生的创新思维和临床思维，同时加强临床技能掌握，提高学生学习的积极性，改善现有教学出现的学生动手能力不足和独立分析能力较差等问题。为学生毕业后进入急诊工作岗位打好了基础，让他们能够尽快适应工作和肩负起作为急诊医生的责任，能够为医院提供更加优秀的毕业生。
