马懿 吴铮铮 谭天海 聂永胜 李娟 李嘉静 陈丽
诊断学是医学门类课程中的重要基础学科之一，其所讲授的理论知识点与临床实践技能均涉及了临床医学的多个学科门类，作为基础医学向临床医学过渡的重要桥梁学科，它的教学重要性对培养一名合格的医学生是不言而喻的[1]。长期以来医学高等教育的教学模式多采用以老师为主导的单向授课方式，不能充分发挥教学环节中“学”这一环节的学生主观能动性[2]，因此教学质量长期得不到有效提高。我院第一临床学院诊断教研室在教学实施环节的积极探索，针对诊断教学的特点与大学生获取知识的兴趣点，进行了相关教学改革，在诊断实验理论教学中取得了积极的效果，并受到听课大学生的广泛好评[3]。目前针对诊断实验技能操作的教学中，发挥理论教学的教改优势，结合目前流行的微信公众平台与当代大学生认同的授课方式[4]，探索通过微信平台微课教学模式与授课过程中案例模拟教学（case-based learning，CBL）相结合的方式，与传统的问题导向教学方式（problem-based learning，PBL）进行比较分析，从而了解改革后教学实践的运用效果。为诊断教学的改革提供更多的实践教学案例。
1 资料与方法
1.1 研究对象
将我院2015级麻醉专业本科生（2017年9月—2018年1月）作为教学实施对象，100名实施教学比较的同学随机分成研究组与对照组，各50名。研究组男生32名，女生18名，21～23岁，平均年龄（22.3±0.7）岁。对照组男生33名，女生17名，21～23岁，平均年龄（22.1±0.8）岁。纳入研究比较的两组对象智力、精神状况正常，均无慢性、严重疾病，年龄、性别等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。
表1 入选研究者的基线资料
1.2 教学方法
对照组采用传统教学方法，按照我院日常的教学程序，首先在课前对本次课的重点内容以问答的方式进行测验（课前测验分值占总成绩的40%）；授课中依照惯例多媒体PPT讲授本次诊断实验技能课的知识点，然后分组进行实验技能的操作，课后针对本次实验技能的主要知识点罗列成问答方式进行归纳总结（课中学习表现与课后问答情况的分值占总成绩的20%）。
研究组采用微课与案例模拟的方法相结合，开课前3天根据本次诊断实验技能课的目的、实验内容、步骤、操作要点与实验重点等项目制作简洁微课，发布于诊断实验微信平台，方便同学提前预习相关重要知识点。课前仍然对本次课的关键内容进行问答测验（占总成绩的40%）；授课中在PPT多媒体知识讲解的基础上，把该实验所涉及的内容融入1～2个典型临床病例，通过病例汇报后同学进行分组讨论，下课前归纳本次课知识点并进行问答总结（占总成绩的20%）。最后两组均参加期末考试（考试分值占总成绩的40%）。
1.3 考核评估方案
（1）两组按照教学测试的考核环节，如前所述分别汇总课前测试（占总成绩40%）、课后测试（占总成绩20%）、期末考试（占总成绩40%）三部分；（2）期末测试按照知识点评分的原则，再计算出诊断实验总成绩，同样将总成绩按分值区间分成差、中-、中+、优良四个等级（＜60分、60～69分、70～79分、≥80分），将≥80分的学生人数进行诊断实验总成绩优良率的计算；（3）继续按照诊断教学调查问卷表，了解授课学生的问题解答情况、各项能力培养、临床思维培训、提高学习兴趣等多项内容。评价调查结果的四个层次分别是不满意、一般、较满意和满意。两组的有效调查率为100%。
1.4 统计学处理
运用SPSS20.0软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对照组与研究组诊断实验技能各项成绩情况
与对照组相比较，研究组在课前测试与课后测试环节的成绩提高明显，同时也提高了期末的考试成绩，P＜0.05，差异有统计学意义。见表2。
表2 两组大学生诊断实验技能各环节成绩情况比较（±s）
表2 两组大学生诊断实验技能各环节成绩情况比较（±s）
组别 课前测试（分） 课后测试（分） 期末考试（分） 总成绩（分）对照组（n=50） 24.8±4.7 10.2±6.6 25.5±8.7 60.5±19.5研究组（n=50） 27.5±6.1 14.2±4.3 28.0±5.2 69.6±15.6 t值 7.57 5.58 4.49 8.72 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.2 对照组与研究组诊断实验技能总成绩情况
对照组的总成绩主要分布在60～69与＜60的分数段，而研究组总成绩则主要分布与70～79分数段，其中优良率比对照组显着增加，P＜0.05，差异有统计学意义。见表3。
表3 两组大学生诊断实验技能总成绩分布情况比较
2.3 对照组与研究组诊断实验技能教学满意度调查
与对照组比较，研究组对本组采用的教学方式满意度更高，对后续其他医学课程的学习有了更强的自信心。两组满意度P＜0.05，差异有统计学意义。见表4。
表4 两组大学生对教学满意度情况比较
3 讨论
诊断学实验技能属于基础医学与临床医学过渡的重要医学课程之一，该课程能够锻练学生临床实践操作能力，也加深了学生对临床医学以患者整体为中心的理解思维[5]，从基础医学的较为抽象的细胞分子、蛋白质结构到临床具体的脏器结构与功能，培训科学、严谨、务实的医学精神[6]。传统教学模式以问题为主导方向，在学生未能认真预习的条件下，授课老师教授的重要知识点，会让学生理解地一知半解，在课堂上掌握知识点的效率非常低，往往在课后耽误更多的时间去找寻某一个问题的解答[7]。此外高等院校的学习模式有别于高中的灌输式学习，使学生有更多自由去学习某门课程，但绝大多数学生还无法脱离高中灌输式学习的方法，不能针对诊断实验课制定符合自身条件的学习方案[8]。
本研究中首先在课前通过诊断微信平台推送即将上课的微课内容，包括了课程的掌握要点、实验操作方法与重要知识点，提前让同学通过手机微信进行反复无循环限制的观看预习，不仅节约了常规预习的时间，而且是以当代大学生乐于接受的微信模式进行[9]，可以极大地提高知识点的掌握效率，从课前测试的分数可看出，研究组在普遍接受微课预习的学习方式后，课前测试的成绩（27.5±6.1）分，比对照组（24.8±4.7）分提高。同时学生对微课预习的授课满意度较对照组显着提高，不仅在课堂上节省了反复陈述知识点的时间，利于学生积极思考并完成实验技能操作[10]，而且微课的内容长期保持对课后学生的复习以及期末的总结归纳都起到了非常重要的学习督促效果[11]。
在做到课前微信平台推送微课预习的前提下，再结合了在课堂上进行本次授课知识点的典型病例模拟训练，极大地激发了学生课堂学习积极性，课堂上围绕病例的讨论环节往往是大家积极参与讨论或分析，提出了同学自己对某个问题环节的认识与理解，对加深重要知识点的记忆与理解起到非常有益的帮助[12]。而课后问答测试与学习认真态度方面都有了良好的提高，研究组的课后测试成绩（14.2±4.3）分，比对照组（10.2±6.6）分有了很大的提高。在期末满意度调查的期间，课前微课预习与课中病例模拟相结合的教学方式在学生当中也产生了良好的教学反响。不仅锻炼了学生解决实际病例问题的初步能力，而且提高了学生对医学学习的积极性。
综上所述，微课结合案例模拟运用在诊断实验技能课程中，不仅在课前起到了督促与辅导同学认真预习的作用，并且在授课过程中以实际病例进行穿插讲解，提高了同学们对知识点掌握的效率。联合运用这种教学模式可进一步拓宽医学高等教育的教学改革思路，为培养合格的医学毕业生打好了良好的基础与素质。
