王宁 刘立军 陈妮娜

在临床上，颅内出血性疾病是一种常见的神经外科疾病，其特点是高致残率与高致死率。外科手术作为脑实质内出血的重要手段[1]，能够应用的术式较多，其中传统去骨瓣开颅清除血肿缺点明显，不仅对患者造成的创伤较大，且术后出血较多，加之手术耗时较长等因素的影响也限制了骨瓣开颅清除血肿的推广[2]。而血肿钻孔引流术虽然操作简便，但是却无法在直视下完成止血，也无法将血肿引起的脑组织继发性损伤及时解除，因此一直存在着争议。本次研究，通过回顾性分析本院行脑立体定位膜辅助神经内镜手术治疗的25例脑实质内出血患者的临床资料，旨在探讨该术式对脑实质内出血的治疗效果，报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取医院于2016年10月—2018年10月间25例脑实质内出血患者，其中男13例，女12例；患者年龄6～81岁，平均（60.42±6.33）岁。所有患者术前对其均进行CT确诊，排除标准：妊娠期及哺乳期妇女、存在既往精神病史者以及有严重心肝肾等脏器功能异常者。其中患者血肿平均面积（40.24±8.66）cm3，格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GSC）5～15分[3]。包括：高血压病史自发性脑实质内出血20例，原因不明脑出血5例；出血部位基底节区10例，额颞顶枕叶9例，小脑3例，丘脑3例。

1.2 方法

手术前对患者头部备皮并将脑立体定位膜贴于其血肿侧头皮处，于第1排Marker平行，经螺旋CT扫描Marker与血肿显影在CT胶皮，根据血肿与皮层距离、血肿中心点以及避开功能区与大血管选择穿刺点，在头皮做好标记后测量血肿的深度。术中以穿刺点为中心作一条切口，长度为4 cm，使用撑开器将头皮撑开，于颅骨钻孔，用铣刀锯开直径为2.0 cm的骨窗，电灼硬脑膜并十字剪开，脑针穿刺将血肿明确，自制套管，将Foley导尿管球囊置于咽拭子管头端，持续充水直至球囊能突出咽拭子管头端，沿着穿刺方向将一次性咽拭子管与观察镜插入血肿腔，能见暗红色血凝块后，抽水并将Foley导尿管匀速拔出，完成内镜工作通道。

由助手固定工作通道，手术医师持纤维吸引器、神经内镜观察镜经工作通道到达血肿腔，在观察镜下完成血肿清除。术中适当调整工作通道的深度与方向以便于彻底清除血肿。若发现存在活动出血，则由助手持内镜，手术医师左手持吸引器，右手持电凝进行操作止血。最后在内镜下撤出工作通道并进行止血，在血肿腔内留置一条引流管。

1.3 术后处置

术后立即对25例患者进行CT复查，同时根据其神志、生命体征及瞳孔变化，予以针对性营养支持和综合治疗。术后第一天对血凝块无法强行清除者、血肿残留量较多者注射用尿激酶（厂家：广东天普生化医药股份有限公司；国药准字号：H44024032；规格：10瓶/盒），同时留置6 h，频率为每天2次，剂量为20 000 U。术后72 h对患者再次进行颅脑CT复查，对血肿量不增加者拔除引流管。术后随访进行为其3个月时间的随访，同时运用日常生活能力Barthel指数评分对患者进行评价[4]，总分为100分，得分0～20分为完全残疾，生活完全需要依赖他人；21～40分为重度残疾，生活依赖明显；41～60分为中度残疾，生活需要其他帮助；得分61～99分为轻度残疾，生活基本能够自理；100分为日常生活可以自理。

2 结果

2.1 手术效果

本组25例患者均经脑立体定位膜完成血肿定位，且穿刺器、内镜工作通道顺利达到预订位置。平均术中失血量（62.42±5.17）mL，平均手术耗时（68.13±6.37）min。术后25例患者中例血肿清除率＞90%者17例，60～90%者6例，低于60%者2例。其中有2例患者因为术中出血，止血困难而改行骨瓣开颅手术。

2.2 随访调查

本组25例均完成为期3个月时间的随访工作，经日常生活能力Barthel指数评分评价，其结果为正常或轻度障碍者（得分60～100分）18例，中度障碍者（得分40～59分）4例，重度功能障碍者（得分21～40分）3例。

3 讨论

近些年来，随着国内微侵袭神经外科技术的高速发展，神经内镜技术随着被广泛应用于神经外科临床当中[5]，且其创伤小、可视化的优势得到了一致的好评。任二鹏等人研究中[6-7]，通过Mate分析神经内镜和显微镜治疗脑出血的疗效，经研究结果分析，采用神经内镜手术治疗的患者与显微镜治疗的患者相比较，前者不但手术耗时更短，同时病死率也更低，疗效也更显着。但是，针对不同患者，其脑内血肿的大小、形状、深度以及部位都不同。因而神经内镜结合其他定位方法用于治疗颅内疾病已逐渐成为当下研究的热门话题。本次研究中，头皮显影的Maker为42个，将定位膜贴于出血同侧大脑半球就可以将整个血肿覆盖，两Maker间横向距2 cm，纵向距1 cm，定位点误差通常低于0.5 cm。手术中根据定位点进入脑皮层就能够穿刺到理想血肿部位[8]，同时配合神经内镜完成血肿清除。本组25例患者均行脑立体定位膜辅助神经内镜手术治疗，手术期间利用脑立体定位膜确定血肿，由穿刺器、内镜工作通道达到预期位置，手术完成后，血肿清除率＞90%者高达17例。

用脑立体定位膜确定血肿后，手术穿刺点与手术路径的选择应符合以下几点要求：（1）若皮层没有重要功能区，手术路径的选择可以血肿中心点至颅骨内板深处，以便于减少手术死角，彻底清除血肿[9-10]。（2）血肿呈长条形时，患者头皮切口应选择血肿纵轴方向和头皮交点作为中心，这样做在进入颅内后能减少工作方向的改变，进而减少脑组织损伤并提高血肿清除率。（3）进行小脑定位过程中，可以通过静脉窦体表投影相结合的方式来提高定位的准确性，以避免对患者重要血管造成不必要的损伤[11-13]。（4）若血肿规则且邻近大脑皮层，则应选择距离血肿边缘最近的脑皮层进入血肿腔，以降低脑组织损伤。总而言之，通过个体化的方式来选择最佳血肿清除路径，可以在有效降低脑组织损伤的同时提高血肿清除率。

综上所述，脑立体定位膜辅助神经内镜手术是一种治疗脑实质内出血的可靠方法，兼具了安全与微创的特点。