杨新静 张艳兵
重症医学（critical care medicine）是一门研究危重病发生、发展规律及诊治方法的新兴综合学科，特点是疾病急、危、重以及多学科交叉[1]。近10 余年，由于在危重症患者救治、突发公共卫生事件和灾害事件救援中的重要性日渐显露，重症医学在医学领域中的重要性越来越得到重视[2]。硕士研究生在重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）的住院医师规范化培训（规培）有利于其知识架构的形成和完善以及对理论知识进一步的深化认识。但是由于重症医学涉及心血管、呼吸、神经、肾、消化、内分泌等多个重要学科领域，知识面较广，对于硕士研究生来说学习起来有一定难度[3]。因此，本文总结我科多年来的临床教学体会，从临床思维能力、ICU 专业知识、操作技能水平、沟通能力、人文素质、科研能力、出科考核7 方面探讨硕士研究生的教学与培养。
1 培养ICU 临床思维能力
重症医学科收治的患者病情危重、复杂，往往涉及多器官或系统，病情变化迅速，如不及时处理可能危及生命[4]。（1）要有整体观。硕士研究生在专科的学习中比较注重单个疾病，因此在疾病诊治过程中容易抓不住主要矛盾、缺乏整体性。ICU 医师在判断病情和治疗过程中应该具有整体观，抓住主要矛盾的同时兼顾次要矛盾。比如高处坠落伤，患者同时有颅脑和肢体及肺部多处损伤，那么我们首先考虑目前最直接影响患者生命的问题是什么？如果是脑出血问题最突出，我们可能需要首先进行开颅手术。如果是肢体严重开放性骨折，脑部肺部情况暂时稳定，优先选择骨科手术处理。等主要问题处理完，再解决次要问题。（2）要有动态观。危重疾病的发展瞬息万变，要能够及时发现疾病的突发变化，及时调整诊疗思路，并根据诊治的结果来思考是否需要再次调整治疗策略。次要矛盾和主要矛盾之间可能互相转换，需要仔细鉴别。例如：患者入科时为重症肺炎入院，我们起初主要观察患者的呼吸频率及氧和状况；但是随着肺炎的好转，患者出现了血色素下降，血压下降，合并了严重的休克，这时可能抢救失血性休克成为重点，并且积极抗休克同时要查清楚出血的原因，否则患者随时有生命危险。
2 加强 ICU 专业知识
调查发现八年制医学生对于重症知识的欠缺是普遍存在的，82.02%从未进入过重症医学科病房，62.92%的医学生未学习过重症医学相关的课程及知识，仅有很少部分参与过重症患者抢救[5]。如何让硕士研究生在ICU 轮转期间2～3 月内掌握ICU 的常见危重疾病的处理是需要教学技巧的。（1）案例教学法。ICU 有很多典型的疾病案例，如脓毒性休克，急性呼吸窘迫综合征，重症胰腺炎，多发伤，重型颅脑损伤，爆发性心肌炎等。在重症医学教学中采取典型病例分析法，可以让学生参与到讨论之中，对自己不理解或者不熟知的问题进行提问，并根据教师的解答进行总结，从而对病例的分析思路以及基本诊疗要点有充分的认识[6-7]。（2）问题为导向的教学（problem-basedlearning，PBL）。PBL 是一种以问题为基础，以自学及教师引导相结合的小组讨论形式，围绕专题进行研究[8]。带老师以教学大纲的要求为蓝本，结合典型病例，事先准备PBL 案例，所有带教老师进行课前集体备课和讨论。住院医师每3～4 人为一组，要求每位住院医师针对PBL 案例内容提出与诊断相关的问题。由专人对问题进行分配，通过查阅参考文献，提出问题并组内相互讨论解答，以组为单位陈述问题并组间进行交流讨论，最后带教老师对关键问题和知识点进行点评，并进行总结。（3）情景模拟教学。情景模拟教学能较好地化难为易，将重要难懂的知识点以简单、直接和有效的方式表达出来；使学生深思和感悟，促其更好地理解教学要点和精髓[9]。近年来，情景模拟在医学教学中逐渐受到关注。情利用模拟技术，通过标准化病人、临床操作模型、典型病例诊治情景模仿的有机结合，创造出高仿真模拟患者和模拟临床场景，代替真实患者进行临床教学和实践的教学方法。（4）定期开展ICU 专题讨论。带教老师提出临床问题，学生进行分组讨论，并进行查阅大量文献，最后总结发言，有带教老师结合病理生理和各种疾病特点进行点评，并介绍最新研究进展，开拓硕士研究生的临床思路。
3 提高ICU 操作技能水平和监测技术
（1）ICU 的操作很多，但是并非所有的ICU 操作技能都能够在普通病房中应用。因此我们要求每一位硕士研究生应该掌握深静脉穿刺、气管插管、心肺复苏、电除颤、呼吸机的使用等基本操作。同时根据硕士研究生的专业特点“因材施教”，如对于呼吸科专业的研究生需掌握纤维支气管镜的操作，而肾内科专业的研究生需掌握血液净化技术。教学方法包括:临床技能中心的模拟教学及临床实践。尽管临床模拟训练与临床实际操作尚有差距，但其具有可重复性、训练内容真实性和规范性、成本低耗性等优点，在帮助医学生掌握基本操作规范等方面具有其独特优势。通过模拟人技能操作掌握一些基本的步骤及理论知识，然后在临床实际中进行实践，不断总结经验，结合理论知识，巩固提高。（2）动态监测是了解ICU 患者病情变化的基本手段，除了基本生命体征（呼吸、血压、脉氧）的监测外，一些监测手段，如呼吸功能监测方法（如血气分析）、呼吸力学监测，以及血流动力学监测（有创血压和中心静脉压等监测）也是规培医师需要熟悉的内容。同时能够正确解读监测参数，并根据监测参数调整治疗方向，对重症病人的治疗至关重要。
4 注重医患沟通能力和团队协作能力
（1）医患沟通能力。和普通病房的患者不同，在ICU 治疗的患者病情都非常危重，死亡率极高，因此ICU 发生医患纠纷的几率要明显高于其他科室。这就要求ICU 科室的医生要注重医患沟通工作，以最大限度地降低ICU 医患纠纷的发生率，确保医疗工作的顺利进行[10]。在患者办理住院时、病情突发加重时、需要外出检查、手术及特殊治疗时、患者转科或出院时要及时与患者及家属进行有效的沟通，让他们了解病情的发展，对疾病的预后有一定的判断，减少医患矛盾。因此加强硕士研究生医患沟通知识的培训是重症医学培训的重要内容。培训内容包括：加强硕士研究生的道德素质培养，要学会角色互换，站在病人及家属的角度考虑问题；不要隐瞒病情，真诚面对家属，眼神交流，耐心倾听，减少沟通的障碍。（2）团队协作能力。面对危重症患者的抢救及治疗，不仅需要本科室的医师、护士、护工的全力配合，而且需要多专业（如外科、超声科、影像科、药剂科等专业）的交融和理解，可见“团队工作”是重症医学突出的工作特点。目前，临床技能模拟训练在团队工作培训中是一种有效的方式[11]，如模拟心肺复苏或机械通气患者的安全转运，均需要医护的紧密陪护。
5 提高医学人文素质
医学人文素质就是指医师一切以患者为中心，从患者角度考虑问题，急患者所急，想患者所想。医学人文素质体现在医疗活动的方方面面，贯穿于医疗活动的全过程，表现在医师的语言、行为、举止、表情、态度等方面[12]。提高研究生医学人文素质的方法包括：（1）通过在线学习富于人文精神的教学课程，鼓励学生积极参加人文医师培训，通过微信公众号、微信朋友圈等多种网络平台学习人文素质[13]。（2）教师应当提高自己的人文情怀修养，并在医学教育的过程中灌输人文思想。例如，为患者体检时注意保护其隐私部位，为患者诊治市尽心尽责，与患者沟通时语气和善，不要以命令的口气讲话，与患者相关的各种决策均以患者为中心等。
6 科研能力的培养
硕士研究生的培养，一项重要的标志性内容就是科研素质的培养，也是高级医学人才需要具备的基本素质。目前医学硕士研究生不但要求其具有较强的临床工作能力，还要具有独立进行科学研究的能力，毕业后才能更好的服务于临床[14]。因此，在规培期间如何提高硕士研究生的科研能力，显得尤为重要。（1）注重培养运用循证医学（evidence-based medicine，EBM）解决临床问题的理念[15]。循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践和医疗卫生决策的科学，重视在制定医疗决策时，必须进行循证决策，把医生的经验知识和当前相关的最佳证据相结合，并尊重病人的价值观[16]。通过教授循证医学课程，研究生学会通过阅读大量中外文献，在医疗过程中重视临床指南的指导作用，不盲从上级医师的意见，在循证上决定医疗决策，同时也了解了医疗前沿的知识及亟待解决的科学问题，可作为今后的研究方向。（2）文献阅读 带教老师结合床旁的病例及当前研究热点，在众多文献中寻找出值得阅读的国际顶级杂志的文献推荐给研究生，使他们养成很好的阅读习惯和并树立科研思维。（3）开展英语查房，可以选择科室英语基础较好的1～2 名骨干教师，在英语查房时发挥串场应变的作用，并通过带教使更多的研究生英语水平得以提高，更好的加入学术研究中。
7 重视出科考核
合理的出科考核评价是硕士研究生规培的重要组成部分，不仅反映硕士研究生对重症医学知识的程度，也反映带教老师的教学成果。成立专门的考核小组，包括1名副主任医师（考核的组长），和2 名高年主治。出科考试则包括询问病史、体格检查、病历书写、临床操作、医患沟通能力、病例分析6 方面的内容。通过出科考核，了解他们的弱项，如果是共性问题，要积极加强该项的临床教学，调整教学方案，从而不断提高教学水平。
8 总结
重症医学是一门综合性、复杂性和整合性极高的学科，涉及多系统、多器官。硕士研究生在重症医学科规培时间短暂，如何在有限的时间内掌握重症医学的专业知识，并能够熟悉和掌握常见危重症的处理，是重症医学临床教学的难点。因此，重症医学的带教老师在对硕士研究生进行教学的过程中，通过综合的教学方法，注重培养硕士研究生良好的临床思维能力以及熟练的技能操作，加强培养良好的医患沟通能力和团队协作能力。并在教学过程中不断总结经验和教训，教学相长，逐步提高教学方法和教学内容。
