许玲玲 黄炯周 罗碧辉 王涛 韩敦正 鲁明军 陆东风
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗患者[1]。EBM是一种系统的医学模式，是临床医学教学和科研实践中的基本方法。EBM在心血管疾病防治领域的主导地位尤为突出，已经渗透到心内科知识体系的方方面面[2]。因此，在心内科的临床教学过程中尽早地引入循证医学的相关知识和理念，不仅可调动医学生自我管理能力和主动学习的兴趣，还能促进医学生严谨性、正确性、创新性临床思维的形成，从而提高临床教学的效果。本研究旨在探讨循证医学在心内科临床见习中的应用及教学效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2018年5月—6月在心内科见习的临床三年级本科生，共12组180名学生，其中男101名，女79名，年龄20.0～23.6岁，平均年龄（22.11±1.07）岁，每组14～16人，每位学生共进行4次心内科临床见习。带教教师为病房高年资主治医师。
1.2 课前准备
带教教师根据见习大纲要求，选取心内科常见急性心肌梗死、心绞痛、心律失常（心房颤动为主）、高血压、心肌病、心力衰竭、心脏瓣膜病等作为教学内容。提前准备典型病例，并整理病例的病史、症状、体征、辅助检查、诊断、治疗、预后等内容，提出12个问题，问题主要整合心血管系统的解剖、生理、病理生理、药理、诊断学、内外科等内容，将资料及问题在课前发给学生，每组学生分3个小组，每小组负责4个问题。引导学生根据本组负责的问题，结合教科书理论知识，有针对性地查阅相应的数据库及参考书等资源[3-4]，并将内容制作成多媒体课件，并由小组讨论修改，为见习课程中的分组讨论做好充分准备。
1.3 课堂见习
教师先带领学生至病床旁进行病史询问及专科查体，复习病例资料。之后回示教室进行分组讨论。首先，每小组由一名代表通过多媒体课件，针对学习目标进行发言，包括总结病例特点、文献综述及对问题的解答，并提供研究依据，提出小组内尚有争议的观点，其他小组同学可举手提出疑问及见解。汇报讨论过程中，教师适当维持引导，但不作干预，只记录学生发言情况及有争议问题。待各小组汇报及讨论完毕后，教师评价所获得的知识，纠正学生自学过程中的循证医学错误，引导学生正确评价文献质量，对疑难或争议问题进行讲解分析，归纳总结本病例的重点和难点[5]，帮助学生在学习中达成共识、整合知识，建立完整的知识体系。
1.4 课后作业
学生将整个病例特点、小组的问题解答及教师总结分析等整理成书面作业提交。见习结束后发给学生问卷调查，了解循证医学教学方法的效果。
1.5 观察指标
教学结束后对教学效果进行评估，针对循证医学教学方法学习效果进行问卷调查，包括循证医学教学方法对医学生实践能力的影响，以及教学前后学生对于循证医学认知及应用效果的评价。
1.6 统计学处理
应用SPSS 18.0进行统计分析，计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
本调查共发放测量表180份，收回有效测量表180份，有效测量表回收率为100.0%。
2.1 循证医学教学方法对医学生实践能力的影响
由表1得知，在见习阶段病例讨论课引入循证医学理念及应用后，60.0%（108/180）的学生认为其有利于锻炼自己思考及提出问题的能力，57.2%（103/180）的学生认为自己分析解决问题的能力得到锻炼，66.7%（120/180）的学生提升了表达自身观点的信心。89.5%的学生认为对开拓自身临床思维有帮助，76.6%的学生学习兴趣得到激发，77.7%学习效率得到提高。
表1 循证医学教学方法对医学生实践能力的影响 [人（%）]
2.2 循证医学认知及应用效果评价
由表2得知，教学后学生认为自己对医学数据库的了解、文献检索能力的提高、对相关医学文献的评价、对文献信息的分析利用、循证理论的运用等方面均有统计学差异（P＜0.05）。
3 讨论
3.1 循证医学心内科临床教学中的重要性
EBM指任何医疗决策都应建立在新近最佳临床研究证据的基础之上，提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来,将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后评估应用于每位患者[6-7]。
心内科是我国临床上较早使用EBM的学科，也是在诊疗中EBM证据较完备的学科。由于心血管病内容繁多、概念抽象、专业性强、涉及面广等特点，特别是近年来科学技术的飞速发展，心血管疾病领域的新理论、新技术、新业务日新月异的发展，EBM证据在心血管内科诊疗中的大量积累，新的诊治指南不断涌现，单纯靠从学校里学到的知识诊治疾病显然是远远不够的[8-9]。心血管内科临床教学主要包括理论教学和实习教学两个过程，而临床见习在心血管内科的临床医学教育中起着承上启下的作用。
在我国当前的临床教育中，EBM教学模式已广泛的应用于各学科的教学实践中，取得了良好的教学效果[10]。因此从实际出发，将EBM教学模式尽早引入我校心血管内科临床见习教学中势在必行。
表2 循证医学认知及应用效果评价 [人（%）]
3.2 循证医学结合案例教学提高学生的实践能力
循证医学是要坚持立足于用，重在培养学生发现问题、解决问题的能力。在心血管内科疾病的临床见习中，EBM思维的应用，所遵循的基本步骤为提出问题、证据查寻、证据的分级评价、证据筛选、证据应用。整个教学的过程中，是以临床问题为中心的，其通过引导学生对文献资料进行查找、总结，从中找出最新的、最好的解决相关问题的依据，并在教师的引导之下，能够完成对文献资料的实用性与真实性的严格评价，并且能够结合医院真实的病例进行判断、分析，在这种教学模式中，不仅有利于学生知识量的增长，另一方面，学生在查找问题、分析问题、解决问题的过程中，整个过程全程参与，能够有效提升主动学习能力，并且这一过程的学习也有利于其树立起正确的医学观[11]。在本次研究中，病例讨论课采用以问题为基础结合EBM的教学模式，学生的学习积极性和团队协助性明显提高，在见习结束后，绝大部分的学生认为这一教学模式有利于提升自身学习能力和加强临床思维的开拓，有利于学习兴趣的激发及学习效率的提升[12-13]。
在心血管病例讨论中，选取典型心血管病例，整合心血管系统的解剖-生理-病生-药理-诊断学-内外科等内容，设计相应问题，让学生查阅相关文献和充分准备的基础上进行小组讨论，并制作幻灯片进行汇报及讨论。学生在解决问题的过程中，通过各医学数据库检索相应临床问题的文献资料，学生的文献检索能力会逐步提高[14]。本研究结果显示，经过一系列的病例讨论课之后，绝大部分学生认为自己对医学数据库有了进一步的认识，会基本应用医学数据库进行文献检索，在教师的讲解和引导下，开始会自主地对相关医学文献进行评价，总体在查阅文献、阅读文献的能力等均比见习前有进步，对于尽早培养严谨的临床思维和科研思维有极大的帮助。
4 结语
EBM证据在心血管内科诊疗中的大量积累，使心内科临床实习教学中应用循证医学思想的教学方法成为切实可行的教学方法。在今后的临床教学中，我们将深化对循证医学的理解，继续探讨开展医学人才培养模式及教学内容的改革，总结更多的经验与教训。
