许浩 胡碧川 王宇璇
嵌顿性腹股沟疝临床常见的腹股沟疝类型，表现为腹内压突然升高时，疝内容物强行扩张疝囊颈而突入疝囊而发，是造成小肠梗阻的第二大病因，严重者并发小肠坏死、感染性休克，危及生命，需要紧急治疗。本病患者往往年龄较大，保守治疗效果较差，对于手法复位或手术复位失败者，手术修补腹股沟是临床首选治疗方法[1]。常规开放性腹股沟疝修补术创伤较大、术后发生血肿、神经痛、感染等并发症几率较高。腹腔镜手术具有明显优势，经腹腔的腹膜前修补术（TAPP）能有效减少手术创伤、加快术后恢复、降低并发症发生率及复发率[2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2015 年8 月—2018 年8 月在我院外科治疗的100 例成人嵌顿性腹股沟疝患者随机分为两组。观察组50 例，男42 例，女8例，年龄18～87 岁，平均年龄（64.2±8.7）岁，发病时间1～12 h，平均（6.1±3.4）h；对照组50 例，男38 例，女12 例，年龄18～90 岁，平均年龄（64.7±9.2）岁，发病时间1～10 h，平均（5.7±3.8）h；所有患者均符合嵌顿性腹股沟疝诊断标准，经临床检查确诊，均行急诊手术治疗。其中，单侧83 例，双侧17 例；排除慢性难复性疝、合并肠穿孔；比较两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用开放手术治疗，行全身麻醉，在腹股沟区做一切口长约5～8 cm，打开疝囊，评估嵌顿严重程度及嵌顿器官情况，观察嵌顿肠管的生机，若嵌顿器官已发生不可逆的缺血性损伤，则给予切除，若血运良好则给予回纳入腹腔，使用Lichtenstein 修补术修复腹股沟疝，选择网塞充填或腹膜前网片修复[3]。观察组采用TAPP 治疗，采用气管插管全身麻醉，在脐上做一切口，置入12 mm 套管针，再于肚脐水平的腹直肌左侧和右侧各做一切口，各置入一个5 mm 的套管针，先探查嵌顿部位情况，将绞窄器官回纳入腹腔，同时从腹壁外压按疝内容物，帮助嵌顿物回纳，若嵌顿较难回复，则在疝环12 点位置做一个5 mm 切口，用超声刀沿腹侧扩大疝环口，降低精索、腹壁下血管及股血管的损伤风险，促进嵌顿组织回纳腹腔，若嵌顿组织活力较差则给予切除；之后沿肌耻骨孔将壁层腹膜从外侧向内侧切开，将腹膜前间隙及膀胱前间隙完全分离，显露耻骨Cooper 韧带，回纳疝囊，将精索血管盆壁化，于耻骨结节和Cooper 韧带上固定网片，固定补片上缘，连续缝合关闭腹膜[4]。
1.3 观察指标
记录两组各项手术及恢复指标；统计术后有无并发症发生，包括慢性疼痛、补片感染、阴囊或者阴唇血肿、麻痹性肠梗阻等；随访6 个月～1 年，统计有无复发。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0 统计学软件，计数资料用（%）表示，计量资料用（）表示，统计学检验分别使用χ2检验和t检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者各项手术及恢复指标比较
与对照组比较，观察组各项手术及恢复指标均优于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 两组患者并发症发生率比较
与对照组比较，观察组并发症发生率（6.00%）低于对照组（20.00%），且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 两组患者复发率比较
与对照组比较，观察组患者复发率（2.00%）低于对照组（14.00%），且差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表1 两组患者各项手术及恢复指标比较（）
表1 两组患者各项手术及恢复指标比较（）
注：＊与对照组相比，P ＜0.05。
表2 两组患者并发症发生率比较
3 讨论
嵌顿性腹股沟疝采用外科手术能够获得治愈效果，而手法复位存在诸多弊端，即使复位成功，仍需通过手术方能彻底治愈。因此，患者在确诊后尽早手术治疗，由于腹股沟疝嵌顿时间越长，嵌顿内的小肠组织越容易发生缺血坏死，同时嵌顿肠管内可能出现肠道细菌易位的情况，导致发病时间越长，并发症发生率越高，甚至造成不良预后[5]。
以往认为嵌顿疝一期无张力修补存在一定风险，近年来，临床疝修补材料不断更新换代，外科医师的手术能力不断增强，医疗技术不断创新，越来越多外科医生选择一期修补术修复腹股沟嵌顿疝，只要严格遵循无菌原则、术野彻底止血和固定补片到位的手术原则，一期修补术能够获得确切疗效[6]。
传统开放性手术存在一定缺点。无论是否一期行无张力修补术，在手术切口的选择上通常面对两难问题。若选择腹股沟切口，发现坏死肠管后进行切除或结肠造口较为困难，特别是嵌顿肠管在麻醉后发生自动回纳后很难再找到嵌顿的肠管[7]。而选择经腹探查切口，虽便于找到嵌顿肠管，但对于生机良好的肠管无法行一期修补术，术后腹腔肠管粘连的几率较高[8]。
腹腔镜手术具有开放性手术无法比拟的优势。国际内镜疝学会指出，TAPP 治疗嵌顿疝的并发症发生率和复发率与普通疝相似，并表明TAPP 在评估肠道活力和降低肠切除率上较前入路术更具优势[9]。但行TAPP 治疗腹腔镜嵌顿疝需要经验丰富的外科医师进行操作，术前应对患者的一般情况和临床医师的腹腔镜手术技能进行彻底的评估。在TAPP 下，无论是麻醉后嵌顿肠管自动还纳，还是“W”型疝，外科医师都能轻松找到嵌顿的肠管，避免发生遗漏[10]。在还纳肠管时，TAPP 优势更为明显，通过腹腔内牵拉嵌顿肠管回纳的同时，在腹腔外腹股沟区辅以适当按压，使肠管更容易回纳。在松解疝环时，通常需要离断腹股沟韧带，但开放手术在韧带剪断后不易再缝合，而TAPP 中，补片可覆盖整个肌耻骨孔，不必缝合离断的腹股沟韧带[11-12]。另外，TAPP 在腹腔密闭环境下进行，更容易观察嵌顿肠管的生机，腹腔镜的放大功能可清晰显示肠管系膜的动脉搏动，有利于外科医师判断肠管血液循环，即使发现肠管坏死，也可直接切除坏死肠管或结肠造口，能明显减少手术损伤[13]。本研究中，观察组共有3 例肠管坏死，在腹腔镜下缝合、关闭内环后，直接行小肠部分切除术，术后顺利恢复。但值得注意的是，拖拽嵌顿肠管回纳腹腔时，容易损伤肠管，为了弥补这一潜在问题，本研究采用了切开疝环口的方法，以松解疝环压力，同时使用超声刀切开，确保了操作的安全性，避免了损伤血管、神经和嵌顿组织的风险[14]。若术中发生嵌顿性疝回纳特别困难时，不应强求，需及时中转开腹，降低手术风险及并发症发生率。
表3 两组患者复发率比较
本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量、切口长度、肛门排气时间、下床活动时间、住院时间均明显优于对照组（P＜0.05）；观察组慢性疼痛、补片感染、阴囊或者阴唇血肿、麻痹性肠梗阻等并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）；观察组术后疝复发率明显低于对照组（P＜0.05）。充分证明TAPP 较开放性手术治疗腹股沟嵌顿疝的效果更佳，手术创伤小、术后恢复快，并发症发生率低，最后可能发生的补片感染也没有发生，这与腹股沟区域与腹部伤口完全分隔开有关。同时对于需要肠管切除的患者行补片修复，在无明显腹腔内污染的情况下，也是安全可行的。且TAPP 的术后疼痛感更轻，得益于创伤小，对疼痛三角区的特殊保护，使得不易遗留神经痛，而补片的牢固固定也是防止疼痛的重点之一，若补片发生卷曲，也会引发腹股沟疼痛[15]。
综上所述，TAPP 治疗腹股沟嵌顿疝的疗效确切，安全、高效、对患者的损伤小、恢复质量好、复发率低。
