于春梅 屈晓 张洪伟 刘勇
抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎是一种儿童常见的自身免疫性脑炎，其临床表现多样，易漏诊及误诊，如不尽早诊断并给予及时的免疫治疗，其病残率及复发率都很高。我们对32 例患儿同时行血清与脑脊液抗NMDAR 抗体测定，给予早期诊断及治疗，根据疾病症状轻重、头颅影像、脑电图、对一线药物治疗反应，探讨进行二线免疫抑制治疗时机。利妥昔单抗（Rituximab，RTX）是一种B 细胞表面CD20 抗原的嵌合式单克隆抗体，具有杀伤B 细胞，从而使B 细胞分泌抗体的作用减弱。RTX 在儿科的长期疗效、副作用等仍有待阐明。我们通过长期随访，对12 例使用利妥昔单抗患儿的疗效、安全性进行了阐述，以期为临床应用提供有力证据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2016 年10 月—2018 年6 月于本院确诊为抗NMADR脑炎的32 例患儿，平均年龄（8.2±2.7）岁，男女比为1：3。所有患儿诊断标准均符合Graus 与Dalmau 标准（2016 年）[1]，确诊抗NMADR 脑炎需符合以下3 个标准：（1）下列6 项症状中的1 项或者多项：①精神行为异常或者认知障碍；②癫痫发作；③言语障碍；④识水平下降；⑤意运动障碍/不自主运动；⑥自主神经功能障碍或者中枢性低通气。（2）抗NMDAR 抗体阳性。（3）合理排除其他病因。所有32 例患儿均给予免疫球蛋白及甲泼尼龙治疗后，其中12 例一线免疫治疗无效，加用利妥昔单抗的为治疗组，余20 例为观察组，对其临床表现、辅助检查、治疗恢复及随访情况进行观察研究。
1.2 临床表现
入组的32 例患儿均有精神行为异常及不自主运动；部分患儿有语言障碍、睡眠障碍、运动障碍、记忆力下降；出现频繁癫痫发作12 例，其中4 例出现癫痫持续状态；2 例患者有昏迷史。
1.3 影像学及脑电图
全部患者行头颅MRI 检查，其中3 例MRI 平扫提示颅内多发病灶，1 例MRI 提示脑萎缩，2 例颞叶有异常信号，余头颅MRI检查未见异常。脑电图：32例患儿均行脑电图检查，12例发现δ刷，6 例弥漫性慢波，10 例癫痫样放电（5 例为局灶性），4 例前头部有阵发性慢波。女性患儿均行腹膜后及子宫双附件超声检查，男性均行腹膜后及睾丸B 超检查，均未发现肿瘤。
1.4 腰椎穿刺结果
本研究中8 例脑脊液压力增高，其中6 例白细胞计数轻度升高（最高为38×106/L），3 例蛋白质浓度轻度增高（最高为750 mg/L），3 例脑脊液寡克隆区带弱阳性。抗NMDA 受体IgG 抗体：32 例患儿同时行血清及脑脊液抗体检测，22 例脑脊液抗NMDAR 抗体阳性，18 例血清抗NMDAR 抗体阳性，其中有8 例血清及脑脊液均阳性。抗体检测采用纯化抗原转染细胞系CBA 法（Cell Based Assay），采用欧蒙试剂。同时对患儿的配对的脑脊液与血清标本进行检测。
1.5 治疗方案
早期予以静脉免疫球蛋白1 g/（kg·d），共使用2 d，予甲泼尼龙20 mg/（kg·d）连用3 d 后，口服泼尼松2 mg/（kg·d）共4 d，共3 个疗程，后给予泼尼松口服序贯治疗。所有患儿均在给予免疫球蛋白，予甲泼尼龙冲击治疗3 疗程后，总治疗时间3 周左右，其中12 例治疗效果差，仍有精神行为异常、烦躁、不自主运动、癫痫发作、意识障碍等，需给予二线药物利妥昔单抗治疗，签署知情同意书。按利妥昔单抗375 mg/m2静脉滴注，每周1 次，连用4 周。首次静滴速度为50 mg/h，30 min 后观察无不良反应，后逐渐增大剂量，每30 min 增加50 mg，最大剂量不超过400 mg/h。每次用药前30 min予布洛芬、氯雷他定口服，氢化可的松静脉输注。RTX 输注期间给予心电监护检测呼吸、心率、血压观察并记录不良反应情况，患儿均按计划接受治疗并进行随访，定期检查血常规和血生化、T 淋巴细胞亚群、B 细胞计数。于RTX 治疗前及治疗1 周后需检测血清CD4+T 淋巴细胞计数，如果治疗1 周其计数小于200 个/ul 或CD4/CD8 的值小于0.5，则停止RTX 重复给药，经密切观察直至CD4+T 细胞大于200 个/μL 可重复给药。
1.6 统计学方法
该研究采取统计学SPSS19.0 软件进行数据分析和处理，计数资料用率（n，%）表示，计量资料用（）表示，组间比较应用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床症状
两组一般情况对比，对照组癫痫发作4 例（20%），治疗组8例（66.7%），意识水平下降对照组6 例（30%），治疗组12（100%），病情高峰期mRS 评分≥4 分对照组5 例（25%），治疗组12 例（100%）。脑电图δ 刷改变，对照组4 例（20%），治疗组8 例（66.7%），均提示利妥昔治疗组病情较危重。
2.2 临床疗效
治疗组给予利妥昔单抗治疗4 个疗程，行改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS ）评分，本次选取患儿病情高峰期、治疗第1 月后及第3 个月后mRS 评分分析短期疗效评价指标，以及免疫治疗半年后的mRS 评分分析长期疗效评价指标。给予对照组及治疗组两组患儿的疗效进行对比观察。病情高峰期出现临床症状总数：对照组（1～4 个），平均（1.75±0.40）个，治疗组（4～6 个），平均（4.50±1.25）个，P＜0.05 差异有统计学意义。发病高峰期mRS 评分：对照组（3.26±0.87）分，治疗组（4.33±0.78）分，P＜0.05，差异有统计学意义。两组治疗1 月、3 月及半年mRS 评分对比，P＜0.05，差异有统计学意义。随访1 年，对照组的患儿有5 例复发，而治疗组患儿均无临床复发。见表1。
2.3 不良反应
治疗组12 例患儿共接受4 个疗程RTX 治疗，其中5 例患儿疗程中发生粒细胞减少症或口腔霉菌感染或呼吸道感染。经对症积极处理后均较快获得改善。
3 讨论
抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎，系抗NMDAR 抗体介导的突触功能障碍相关的自身免疫性脑炎，还是儿童自身免疫性脑炎中发病率最高的一种脑炎[2]。本文所有患儿均出现精神行为异常及不自主运动（包括肢体及口咽部异常运动），治疗组12 例均有意识障碍，提示症状较重。脑电图12 例发现δ 刷，6 例弥漫性慢波，10 例癫痫样放电（5 例为局灶性）。有研究报道少数抗NMDAR 脑炎患儿脑电图呈极度δ 刷状波，提示病程迁延、反复及预后不良[3-4]。血清及脑脊液抗NMDAR 抗体阳性是确诊该病依据，本文中的32 例患儿均符合诊断标准。该病脑脊液及血清抗NMDAR 抗体可同时阳性，或者其中之一阳性。其中脑脊液中抗NMDAR 抗体阳性与疾病相关性更密切[5-6]。NMDAR 抗体检测在脑脊液（CSF）中较血清中更具有特异性，且灵敏度高，提示其鞘内有生成[7]。我们所选32 例患儿同时行血清及脑脊液抗体检测，22 例脑脊液抗NMDAR 抗体阳性，18 例血清抗NMDAR 抗体阳性，本研究显示脑脊液抗体阳性率略高于血清抗体阳性率。怀疑自身免疫性脑炎的患儿尽量同时检测血清及脑脊液抗NMDAR 抗体，尽早明确诊断。本文研究显示病情高峰期出现临床症状总数，对照组与治疗组比较差异有统计学意义，病情高峰期mRS 评分2 组对比差异有统计学意义，提示高峰期mRS 评分较高者及病程中出现多个临床症候群（≥4 个）患儿，是对一线免疫治疗效果不佳的高危因素，应及时加用利妥昔单抗治疗。有报道意识障碍是抗NMDAR 脑炎病程迁延、遗留致残的高危因素之一，尽早开始二线治疗能显着缓解症状及改善预后。
表1 治疗组与对照组疗效对比（）
表1 治疗组与对照组疗效对比（）
注：改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）评分。轻度：mRS 评分≤3 分（没有丧失独立行走功能）；重度：疾病高峰期评分≥4 分（丧失独立行走功能）；部分恢复组（mRS 评分2～3 分）；痊愈：（mRS 评分0～1 分）。
目前指南推荐一线免疫治疗药物包括免疫球蛋白、糖皮质激素和血浆置换等，单独和联合应用均可起效。当一线免疫药物治疗无效时，或者应用一线药物治疗10 天后病情仍未改善，应尽早采用二线免疫治疗，主要包括利妥昔单抗、巯唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等[8-9]。临床研究证实联合应用效果优于单独治疗[10]。利妥昔单抗（RTX）,系抗靶向B 细胞治疗，主要是免疫球蛋白IgG1，通过特异性结合B 淋巴细胞表面CD20 抗原引起B 细胞耗竭而发挥免疫抑制作用，并且具有免疫调节活性[11]。现有报道，利妥昔单抗可清除血清中100%及脑脊液中90% 的CD 20+B 细胞，而CD 20+细胞的再生与疾病的迁延及复发相关[12]。本研究给予利妥昔单抗治疗组其1 月、3 月、半年mRS评分均较前逐渐下降，症状改善明显。治疗组与对照组1 月、3 月及半年mRS 评分比较差异有统计学意义。表明给予利妥昔单抗治疗的患儿获得较好治疗方法，治疗顺利，远期治疗效果明显。Dalmau[13]随访2 年的病人报道为复发率12%，复发2 次以上的占4%。对照组患儿应用一线免疫治疗的1 年内有5 例（15.62%）复发，治疗组患儿无复发，与既往报道复发率接近。Byrne 等[14]研究结果显示,AE 患者早期接受利妥昔单抗治疗,可以减少复发。近年来有研究发现RTX 治疗能有效减少复发、减缓残疾的进展，大部分患儿可完全恢复，约25%可遗留认知、运动障碍等。
利妥昔单抗其副作用多为轻度至中度，绝大部分患儿多可耐受或对症治疗后可缓解。有研究表明绝大多数患儿基本上能耐受二线免疫治疗药物，其发生严重不良反应的较少，且均为可逆性[15-16]。目前关于RTX 治疗儿童抗NMADR 脑炎尚无严重不良反应的报道。其短期治疗的副作用通常具有较好的耐受性且容易管理。且给予通过减慢输液速度等措施，多数不良反应都是可以避免的。我们治疗组给予利妥昔单抗治疗的12 例患儿，其中5 例患儿治疗过程中发生粒细胞减少症或口腔霉菌感染或呼吸道感染，给予对症处理均缓解。
儿童抗NMDA 脑炎复发率较高，其复发的原因可能与病毒感染、肿瘤等有关。故临床症状、抗体检测、脑电图及头颅影像改变等是诊断和评估复发的重要手段。有疑似该病的患儿应早期进行血清及脑脊液抗体检测，以便早期确诊，早期有效治疗，改善预后，预防复发，并长期随访并注意排查肿瘤。
总之，利妥昔单抗治疗重症儿童抗NMADR 脑炎能够使症状基本缓解，安全性较高，无严重不良反应，是抗NMADR 脑炎患儿的有效治疗方案。并且能明现降低残疾程度，及早进行二线免疫治疗有利于降低复发率。
