谢超
高血压是常见的慢性疾病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素之一。脑出血是高血压最严重、最致命的并发症，出血部位多在基底节和丘脑附近，临床上多表现为偏瘫、失语、意识障碍等。严重的高血压脑出血发病急、进展快、死亡率高[1]，存活患者大部分留有不同程度残疾[2]，严重危害人类健康，给患者家庭和社会造成巨大负担[3-4]。基层医院接诊了大量高血压脑出血患者，但是由于设备条件限制，基层医院普遍不能开展显微神经外科手术。为了探索适合基层医院开展的高血压脑出血手术方式，我们在临床实践中简化了传统高血压脑出血开颅手术的操作流程，降低了手术难度和风险，取得了较好的临床应用效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012 年1 月—2017 年12 月，具有高血压脑出血手术指征，按照排除标准进行排除后，在我院接受手术治疗的高血压脑出血患者共有79 例。排除标准：（1）既往有脑出血病史；（2）合并血管瘤、血管畸形等脑血管发育、解剖异常；（3）有凝血功能障碍或正在使用影响凝血功能的药物；（4）严重心肺肝肾功能异常。简化开颅血肿清除手术方式符合人体试验伦理学标准，并得到医院伦理委员会的批准。采取随机分组方式，接受常规开颅血肿清除手术的35 例患者为常规手术组，接受简化开颅血肿清除手术的44 例患者为简化手术组。常规手术组患者中，男性19 例，女性16 例；年龄37～75 岁，平均（61.5±5.1）岁；出血量35～110 mL，平均（62.7±7.1）mL；术 前Glasgow 昏 迷 评 分5～13 分，平 均（8.4±1.3）分；中线移位0～20 mm，平均（14.5±3.4）mm。简化手术组患者中，男性25 例，女性19 例；年龄35～79 岁，平均（62.1±5.3）岁；出血量35～125 mL，平均（62.9±7.3）mL；术前Glasgow 昏迷评分5～13 分，平均（8.5±1.4）分；中线移位0～22 mm，平均（15.1±3.3）mm。两组患者在性别、年龄、出血量、术前Glasgow 昏迷评分及中线移位方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 手术方法
常规开颅血肿清除手术：切开头皮及皮下各层，锯开颅骨，形成骨窗。星状剪开硬脑膜，据CT 所示血肿部位，选择无功能区脑皮质造瘘，直视下彻底清除血肿并止血，术区置引流管，分层关颅；简化开颅血肿清除手术：切开头皮及皮下各层，锯开颅骨，形成骨窗。星状剪开硬脑膜，据CT 所示血肿部位，选择无功能区脑皮质造瘘，术中只清除部分血肿，彻底止血，血肿腔留置引流管。术区另置引流管，分层关颅。术后往血肿腔注入尿激酶，将血凝块液化引流。
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析，计数资料行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
如表1 所示，常规手术组患者手术时间和术中出血量均高于简化手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组患者平均手术时间和平均术中出血情况（）
表1 两组患者平均手术时间和平均术中出血情况（）
3 讨论
高血压脑出血的手术治疗方法很多，但是，由于目前世界各国没有提出一个全面详尽的高血压脑出血手术适应证指南，手术与否及手术方案被迫逐案分析决定[5]。对于有手术指征的高血压脑出血患者，采取合适的手术治疗可以有效改善患者预后，降低患者死亡率。医生必须根据患者的个体情况，以及医生自己对疾病的认识，来决定是否手术，以及采取哪一种手术方案。有作者研究认为，钻孔穿刺引流术与小骨瓣显微手术的长期神经功能并无明显差别[6]。也有作者通过对比研究发现，小骨窗显微手术比钻孔引流手术的血肿清除效果更好，但前者术后3 个月的神经功能评分却低于后者[7]。近年来微创手术在高血压脑出血的应用逐渐增多[8]。小骨窗开颅血肿清除手术创伤小，操作安全，不会损伤重要血管[9]，能快速清除血肿，降低颅内压[10]，疗效可靠[11]，是高血压脑出血手术的优选治疗方案。但是，该手术需要使用神经外科专业手术显微镜和显微手术器械，而且手术操作复杂，对术者的显微操作技术要求较高，一般的基层医院很难开展。常规开颅血肿清除手术仍然是我国基层医院治疗高血压脑出血的主要手术方式。
常规开颅血肿清除手术要求彻底清除脑内血肿，手术时间长，创伤大。为了彻底清除脑内血肿，手术过程中不可避免会损伤血肿周边血管和脑组织，很容易导致医源性神经功能损害。而且由于设备条件限制，当前基层医院普遍没有手术显微镜和显微手术器械，脑深部照明效果不佳，在肉眼下进行脑深部止血操作极为困难，经常出现被迫盲目地毯式止血、越止血越出血、甚至难以下台的尴尬局面。高血压脑出血手术治疗的关键，就是看减压是否充分、止血是否彻底以及手术是否造成新的医源性损伤[12]。简化开颅手术将血肿穿刺置管引流和开颅血肿清除手术结合起来，采取去骨瓣的手术方式，及时有效降低颅内压，术中仅需清除部分血肿，不必将血肿彻底清除干净[13-14]。明确无活动性出血后，在血肿腔留置引流管，术后往血肿腔注入尿激酶液化血凝块彻底引流。尿激酶是一种纤溶酶激活剂，具有很强的血肿溶解液化作用，在高血压脑出血治疗中的应用越来越广泛。有学者对应用尿激酶溶解脑内血肿的安全性进行研究发现，脑内血肿腔内应用尿激酶并不增加再出血的风险[15]。与常规开颅血肿清除手术相比，简化开颅手术虽然不能降低患者术后死亡率和提高患者生活质量，但是能在明显缩短手术时间、减少术中出血、降低手术难度、避免或减少医源性损害的前提下，达到及时有效降低颅内压和清除血肿的目的。
综上所述，简化开颅手术治疗高血压脑出血手术时间短，术中出血少，操作难度低，不会造成医源性神经功能损害，解决了当前基层医院的实际困难，适合基层医院开展。
