吕正冉 武文祺 刘 芳

中国心血管病(cardiovascular disease, CVD)患病率处于持续上升阶段,推算CVD 现患人数为3.3亿,其中冠心病1139万,需要接受多种药物终生治疗预防CVD的人数越来越巨大,需要开展更深入的研究更为有效提高疾病的知晓率和控制率[1]。目前诊断冠心病的“金标准”为冠状动脉造影检查,但其花费昂贵,存在过敏风险[2]。因此,探索一种普遍可行的方式用于评估冠状动脉狭窄严重程度已成为新的研究热点。胰岛素抵抗(insulin-resistance,IR)是指机体对胰岛素敏感度及反应性下降,胰岛素不能在其敏感的靶器官发挥正常作用的总称[3]。目前高胰岛素-正葡萄糖钳夹实验是评估IR的“金标准”,但该方法操作复杂、耗时且昂贵,限制了它在临床上的广泛应用[4]。近年来,甘油三酯葡萄糖乘积(triglyceride glucose product,TyG)指数被视为一种新型IR替代指标,其计算方法为ln[空腹甘油三酯(mg/dl)×空腹葡萄糖(mg/dl)/2][5]。

TyG指数作为结合空腹甘油三酯和空腹葡萄糖这两种冠心病传统危险因素的IR替代物,已被证实能够早期识别不良心血管事件发生[6]。但Alizargar等[7]研究认为,在患有心血管疾病患者中应用TyG指数很容易受到糖尿病和高脂血症的影响,应控制好这些混杂因素。Zhang等[8]避免了糖尿病史和高脂血症对心血管事件的影响,研究发现,在低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)低于1.8mmol/L的非糖尿病心肌梗死患者中,高TyG指数是后续血运重建的有效预测因子。由于本研究为回顾性研究,回顾性研究常出现患者临床资料在不同组别分布不均的情况,可能对结果真实性产生影响[9]。因此,为着重对血糖、血脂进行研究,本研究将除血脂、血糖等相关指标外组间有差异的数据进行倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)后再对数据进行分析,既往此类研究较少,这也是本研究的新颖之处。本研究旨在为冠心病高危人群的识别提供帮助,同时为心血管疾病的防治提供新思路。

资料与方法

1.临床资料:回顾性纳入2021年12月～2022年10月因不明原因胸痛于上海交通大学医学院附属新华医院首次行冠状动脉造影检查的患者404例。根据冠状动脉造影结果分为冠心病组(n=216)及非冠心病组(n=188),通过PSM后得到冠心病组(n=123)和非冠心病组(n=123)。冠心病组包含稳定型冠心病(stable coronary heart disease,SCAD)和急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)。再根据Gensini评分中位数将冠心病患者分为低分组(Gensini评分<35分,n=59)和高分组(Gensini评分≥35分,n=64)。纳入标准:①符合2010年我国卫生部制定的冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准[10],冠状动脉造影显示至少1支冠状动脉狭窄≥50%;②签署冠状动脉造影知情同意书;③临床资料完整。排除标准:①既往有溶栓、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入术治疗;②自身免疫性疾病以及恶性肿瘤患者;③肝肾功能严重不全患者;④先天性心脏病、严重心脏瓣膜病和感染性疾病患者;⑤近3个月服用过降血糖、降血脂药物的患者。本研究通过上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理学委员会审批(伦理学审批号:XHEC-D-2023-013)。

2.研究方法:收集患者的临床资料,包括姓名、性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)、既往史、个人史。入院后第2天采肘静脉血,使用日立LABOSPECT008AS全自动生化分析仪检测血糖、血脂等生化指标。同时收集心电图和心脏超声结果。冠状动脉造影结果由上海交通大学医学院附属新华医院心内科团队的专科医生对患者进行冠状动脉造影术并对结果进行校对,心外膜冠状动脉狭窄≥50%记为病变血管。

结 果

1.PSM后冠心病组与非冠心病组临床资料比较:采用PSM得到冠心病组、非冠心病组样本各123例。将匹配后两组的一般资料进行比较,发现年龄、性别、BMI、高血压病史、糖尿病病史、吸烟及饮酒史之间差异均无统计学意义(P>0.05)。匹配后两组的实验室资料进行比较发现,TyG指数、TG、FPG、HDL-C组间差异有统计学意义(P<0.05),而其他实验室指标差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 PSM后冠心病组与非冠心病组一般资料比较

2.冠心病的危险因素Logistic回归分析:以冠心病为因变量,危险因素为自变量,将经单因素分析差异有统计学意义的因素(TyG指数、HbA1c、HDL-C)纳入回归分析,结果提示TyG指数可作为冠心病的独立危险因素,详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3.CHD组不同Gensini评分组临床资料比较:Gensini评分低分组和高分组TC、LDL-C、Lp(a)、Cr、BUN等比较,差异无统计学意义(P>0.05);TyG指数、FPG、TG、HbA1c、HDL-C、Apo-A、Apo-B、Apo-A/Apo-B等比较,差异有统计学意义(P<0.01),详见表3。

表3 不同Gensini评分组临床资料比较

4.相关性分析:Spearman相关性分析提示,TyG指数与Gensini评分呈正相关(r=0.618,P<0.001),详见图1。

图1 Spearman相关性分析

5.ROC曲线分析:ACS中ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)属于斑块破裂导致的急性闭塞,为减少误差,运用ROC曲线判断TyG指数对冠状动脉狭窄严重程度的预测价值时,排除STEMI患者资料。ROC曲线下面积(area under the curve,AUC)为0.873(95% CI:0.802～0.943,P<0.001)。当TyG指数为7.08时,对冠状动脉狭窄的预测价值最高,敏感度和特异性分别为95.2%和67.3%。

此外,FPG的AUC为0.710(95% CI:0.603～0.817,P<0.001),截断值为5.36,敏感度为71.4%,特异性为71.2%;TG的AUC为0.819(95% CI:0.735～0.903,P<0.001),截断值为1.36,敏感度为92.9%,特异性为63.5%,详见图2。

图2 ROC曲线

讨 论

我国正面临人口老龄化和代谢危险因素增加的双重压力,冠心病负担仍将持续增加,需要开展更为有效的预防策略,减少发病人数,以便更好地应对心血管急重症的救治[1]。研究表明,IR与心血管疾病密切相关,是心血管疾病的相关危险因素[11]。也有研究发现,IR与心血管事件发生率升高相关,并且独立于其他心血管危险因素和糖尿病状态[12]。Chen等[13]使用孟德尔随机化方法证明IR与冠状动脉疾病、心肌梗死、缺血性脑卒中和小动脉闭塞型脑卒中的风险存在因果关系。

TyG指数是一种胰岛素抵抗的新型生物学标志物,一项研究纳入5014例患者,在平均10年的时间内进行了随访,发现TyG指数升高是心血管事件发生风险增加的危险因素[14]。然而,Vega等[15]对39447例男性进行研究,发现TyG指数不能很好地预测冠心病,这可能因为该研究人群年龄较轻、饮食差异、种族差异、代谢综合征发生率较低以及其他心血管风险因素较少。本研究发现,冠心病组TyG指数、TG、FPG高于非冠心病组,HDL-C低于非冠心病组,这与廖丽萍等[16]研究结论一致,TyG指数对冠心病患者的发病有一定作用。高密度脂蛋白具有逆向转运胆固醇的能力,即将胆固醇从肝外组织转运到肝脏代谢,并由胆汁排出体外,所以高密度脂蛋白是抗动脉粥样硬化的脂蛋白[17]。

本研究多因素Logistic回归分析提示,TyG指数可作为冠心病的独立危险因素,这与宋晚美等[18]研究结论一致,其对TyG指数与各心血管危险因素分析发现,TyG指数可综合反映血脂和血糖信息。IR的机制是可以诱导葡萄糖代谢失衡,从而产生慢性高血糖症,这又会引发氧化应激并引起炎性反应,从而导致细胞损伤。IR还可以改变全身脂质代谢,然后导致血脂异常和众所周知的脂质三联体的发展:高水平的血浆甘油三酯、低水平的高密度脂蛋白和小而密低密度脂蛋白的出现,这都促成了动脉粥样硬化斑块的形成[19]。IR除了产生慢性高血糖和血脂异常外,还能引起血压增高、促进炎性反应和促进血栓形成[20]。

在本研究中,根据冠状动脉Gensini评分中位数将冠心病组分为低分组和高分组,两组TyG指数比较差异有统计学意义(P<0.05),与预期一致。本研究分析TyG指数与Genisi评分呈正相关(r=0.618,P<0.001)。这些结果与既往研究结果相似,Lee等[21]和Jin等[22]研究也发现,TyG指数和冠状动脉狭窄严重程度呈正相关性。之后,由于ACS中大多数STEMI是不稳定的粥样斑块溃破,为减少误差,采用ROC曲线进一步判断TyG指数对Gensini评分的预测价值时,排除STEMI患者资料,考虑TyG指数对于冠状动脉狭窄严重程度的预测价值大于FPG或TG的单独预测价值。这与Thai等[23]研究结论一致,均提示TyG指数可作为冠状动脉严重狭窄的预测因子。目前TyG指数和冠状动脉疾病严重程度之间的机制仍然不清楚,但在Mao等[24]研究中发现TyG指数与冠状动脉狭窄评分独立相关,TyG指数的致动脉粥样硬化机制可能归因于全身炎症、内皮功能障碍、氧化应激和IR介导的血管重塑。

本研究目前存在一定的局限性:(1)本研究为单中心、回顾性研究,样本量小,可能存在选择偏倚。(2)入院后空腹血糖、空腹甘油三酯仅测量1次,可能导致测量误差造成研究潜在的偏差。(3)由于未能检测空腹胰岛素数值,无法进行胰岛素抵抗的稳态模型评估(homeostasis model assessment of insulin resistance,HOMA-IR),因此无法同时比较HOMA-IR和TyG指数在冠心病中的应用价值。因此,需要开展更多数据、更大样本量和长期的研究来进一步证实本研究的结果。

综上所述,TyG指数的提出有助于更加简便经济地评估IR,对冠心病的诊断以及冠状动脉狭窄严重程度的预测具有一定的应用价值,便于广大基层医疗工作者快速地预警心血管疾病高危患者,更好地开展早期防治,对于减少医疗负担有重要意义。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。