贺 新 沈楷林 余海彬 黄伟华 张豪杰 郑镕毅

主动脉夹层是一类以胸部撕裂样疼痛为主要临床表现的严重疾病,其进展迅速,如果早期不及时采取干预,则预后较差[1, 2]。但其症状往往与心肌梗死相似,且部分患者心电图伴随ST段抬高,因此与心肌梗死易发生误漏诊[3]。如果对于主动脉夹层患者进一步采取溶栓治疗则会导致病死率的增加,因此在早期对两种疾病进行有效的鉴别诊断格外重要[4,5]。目前此领域的研究主要集中在降钙素原、C反应蛋白、白细胞等炎性指标、D-二聚体等凝血指标及肌钙蛋白等心肌坏死标志物等指标在2种疾病之间的差异,并且这些指标的鉴别诊断价值均已得到广泛认可[5～7]。而目前并无研究将这些因素进行汇总并制作鉴别诊断模型或评分表,使一线临床医生更直观地利用评分表进行迅速的鉴别诊断。

本研究以列线图的方式制定主动脉夹层和心肌梗死鉴别诊断评分表,拟通过此模型实现对两种疾病在早期进行较好的鉴别诊断,这也是本研究的创新所在。对于主动脉夹层危险性较高的胸痛患者及时给予胸腹主动脉计算机体层血管成像(computed tomography angiography,CTA)检查,从而在早期进行干预,提高诊治质量,改善患者预后。此鉴别诊断评分表有利于基层卫生服务中心在早期没有CT影像资料支持的情况下,对胸痛患者采取正确的诊疗措施,避免因误诊带来的致命性风险。

资料与方法

1.一般资料:收集2018年6月～2022年4月于郑州大学第二附属医院确诊为心肌梗死的患者200例、主动脉夹层患者120例进行模型建立。流行病学调查显示,约66.7%的主动脉夹层患者为Stanford A型,约33.3%为Stanford B型[8]。因此,本研究主动脉夹层组收集Stanford A型患者数量与Stanford B型患者数量之比为2∶1。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理学委员会批准(伦理学审批号:2022132),研究对象均签署知情同意书。心肌梗死组患者中,男性172例,女性28例,患者平均年龄为61.3岁。主动脉夹层组患者中,男性100例,女性20例,平均年龄为59.7岁。其中Stanford A型主动脉夹层80例,Stanford B型主动脉夹层40例。收集其年龄、性别、入院时的血钠、血氯、血钙、血磷、血镁、降钙素原、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、纤维蛋白(原)降解产物(fibrin degradation product,FDP)、D-二聚体、白细胞计数(white blood cell,WBC)、红细胞计数(red blood cell,RBC)、红细胞分布宽度标准差(RDWSD)、红细胞体积大小变异系数(RDWCV)、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTNT)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isozyme,CK-MB)、收缩压、舒张压等信息。

2.纳入与排除标准:纳入标准:①经胸腹主动脉CTA确诊为主动脉夹层的患者;②经冠脉造影确诊为心肌梗死的患者;③以胸痛为主要症状;④伴随心电图ST段抬高。排除标准:①急性心肌炎患者;②急性肺动脉栓塞患者;③急性心包炎患者;④气胸患者。

结 果

1.两组患者的一般资料比较:两组患者的降钙素原、PT、INR、FDP、D-二聚体、WBC、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、cTNT、CK-MB、收缩压比较,差异有统计学意义(P<0.05),而其余指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.主动脉夹层及心肌梗死影响因素的Logistic回归分析:将两组患者的降钙素原、PT、INR、FDP、D-二聚体、WBC、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、cTNT、CK-MB、收缩压进行二元Logistic回归分析,采用向前Wald法,详见表2。PCT(OR=1.641,P=0.027)、D-二聚体(OR=1.480,P<0.001)、C反应蛋白(OR=1.052,P<0.001)、收缩压(OR=1.048,P<0.001)是诊断主动脉夹层的独立危险因素,而淋巴细胞百分比(OR=0.819,P<0.001)和淋巴细胞绝对值(OR=0.123,P=0.009)是诊断心肌梗死的独立危险因素。

表2 主动脉夹层及心肌梗死诊断影响因素分析

3.基于R语言绘制列线图及鉴别诊断模型的构建:将上述因素用R语言绘制列线图,详见图1。并根据图示进一步构建鉴别诊断模型,详见表3。

图1 主动脉夹层与心肌梗死鉴别诊断列线图

表3 主动脉夹层与心肌梗死鉴别诊断评分表

4.主动脉夹层与心肌梗死鉴别诊断评分表的内外部验证:将上述评分表对建立模型的200例心肌梗死患者及120例主动脉夹层患者进行评分,并将评分采用ROC曲线分析进行验证,结果显示,曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.978,最佳截断值为40.70分,敏感度和特异性为92.5%和96.0%。表明本研究模型对主动脉夹层和心肌梗死有较好的鉴别诊断价值,详见图2。对于鉴别诊断评分表>40.70分的胸痛患者,主动脉夹层可能性较高,推荐及时给予患者胸腹主动脉PCTA检查明确诊断。

图2 鉴别评分的ROC曲线

讨 论

主动脉夹层是一类以主动脉中膜退行性病变,管壁滋养小血管破裂或内膜溃疡为早期病理机制,血液冲破内膜导致内膜、中膜间撕裂的疾病[9]。主动脉夹层与心肌梗死一样,往往以胸痛为主要症状入院,部分主动脉夹层也会伴随心肌酶指标的偏高、心电图ST段的抬高。一旦被误诊为心肌梗死并进一步采取溶栓、抗凝甚至经皮冠状动脉介入治疗,将会带来灾难性的后果[10]。有研究证实,主动脉夹层患者采取溶栓治疗策略的早期病死率高达70%,死亡原因则主要以心包出血导致的心脏压塞为主[11]。因此以胸痛为主要症状的主动脉夹层和心肌梗死患者的早期鉴别诊断就显得格外重要。同时已有研究表明,WBC、PCT、C反应蛋白等炎性细胞因子及D-二聚体等凝血因子在主动脉夹层与心肌梗死的鉴别诊断中有重要意义[12,13]。而列线图在疾病的诊断及预测中被广泛应用,其能将诊断模型简化为对个体危险性的预测[14,15]。

本研究收集了200例心肌梗死患者及120例主动脉夹层患者的年龄、性别、入院时的血钠、血氯、血钙、血磷、血镁、降钙素原、PT、APTT、INR、TT、FDP、D-二聚体、WBC、RBC、RDWSD、RDWCV、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、cTNT、CK-MB、收缩压、舒张压等信息,对其进行统计学分析,比较两组患者的差异。得出两组患者的降钙素原、PT、INR、FDP、D-二聚体、WBC、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、中性粒细胞绝对值、淋巴细胞绝对值、C反应蛋白、cTNT、CK-MB、收缩压比较,差异有统计学意义,其余指标比较差异无统计学意义。

其中降钙素原、中性粒细胞等在主动脉夹层组患者中较高,考虑与主动脉内膜撕裂导致的炎性因子渗出相关[16]。淋巴细胞则在心肌梗死组患者中较高,考虑与心肌梗死造成的心肌缺血导致的心肌细胞坏死有关[17]。而PT、D-二聚体等凝血因子在主动脉夹层组中较高,考虑与主动脉夹层形成后假腔内血流动力学改变导致的广泛血栓化有关,因此血液处于相对高凝的状态[18]。

进一步进行二元Logistic回归分析,结果显示,D-二聚体、C反应蛋白、cTNT、收缩压是诊断主动脉夹层的独立危险因素,而淋巴细胞百分比和淋巴细胞绝对值是诊断心肌梗死的独立危险因素,再基于上述指标利用R语言绘制列线图,根据列线图制订鉴别诊断评分表。对参与建模的320例患者评分采用ROC曲线方法进行内部验证,AUC为0.978,最佳截断值为40.70分,敏感度和特异性为92.5%和96.0%。

综上所述,本研究通过列线图制订主动脉夹层与心肌梗死鉴别诊断评分表,并证实评分>40.70分的急性胸痛患者,主动脉夹层风险较高。可在临床一线推广应用,对于主动脉夹层风险较高的患者,尽早采用胸腹主动脉CTA及时确诊或排除主动脉夹层,同时给予降压、镇痛等早期干预治疗,从而提高诊治质量,改善患者预后。本研究的不足之处在于本研究样本量小,并且为单中心回顾性研究,应继续扩大样本量对鉴别诊断评分表予以进一步证实。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。