朱清秀
随着糖尿病前期的高发和发病群体的年轻化，中青年糖尿病前期患者越来越多，我院自2019 年1—12 月体检总人数7 550 名，筛查出糖尿病前期患者523 例，其中中青年糖尿病前期患者273 例，占糖尿病前期发病总人数的52.11%。糖尿病前期患者是2 型糖尿病最重要的高危人群，糖尿病前期患者应该通过饮食控制和运动，以降低糖尿病的发生风险[1]。为解决传统的糖尿病前期饮食运动干预所存在的患者主动参与意识差、干预过程不连贯、缺乏规律的病情监测，国内外学者开展了将跨理论模型与糖尿病前期患者相结合的干预研究。跨理论模型（trans–theoretic model，TTM）属于行为改变模型，该理论认为人的行为改变是一个连续、渐进的发展过程。共分为前意向、意向、准备、行动、维持5 个阶段。本研究利用跨理论模型的优势，针对患者行为改变为其提供针对性、个体化的干预计划，帮助中青年糖尿病前期患者改变或建立健康饮食运动行为，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019 年1—12 月门诊体检人群中筛查出符合糖尿病前期诊断标准患者120 例，作为研究对象。将符合标准的患者，按查体顺序随机分为干预组与对照组，本研究经德州市中医院伦理委员会批准，所有对象知情同意，自愿参与究。干预组60 例，研究中4 例脱落，实际完成56 例，男48 例，女8 例，平均年龄（35.35±9.87）岁，平均身体质量指数（27.34±4.57）kg/m2，空腹血糖受损39 例，糖耐量减低17 例，处于前意向阶段24 例，意向阶段25 例，准备阶段2 例，行动阶段3 例，维持阶段2 例；对照组60 例，研究中脱落5 例，实际完成55 例，男49 例，女6 例，平均年龄（36.34±7.69）岁，平均身体质量指数（26.97±3.58）kg/m2，空腹血糖受损38 例，糖耐量减低17 例，处于前意向阶段25 例，意向阶段25 例，准备阶段3 例，行动阶段1 例，维持阶段1 例。两组患者在性别、平均年龄、平均身体质量指数、糖调节糖受损类型、饮食运动行为改变阶段，见表1；糖代谢指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2，可对比。
表1 干预组与对照组一般资料比较
表2 干预前2 组糖尿病前期患者糖代谢指标比较（±s）
表2 干预前2 组糖尿病前期患者糖代谢指标比较（±s）
注：干预组接受跨理论模型的饮食运动干预，对照组采用常规的饮食运动干预。
1.2 研究方法
病例纳入标准：WHO（1999 年）糖尿病前期诊断标准[1]确诊为糖尿病前期患者；年龄30～50 岁的成年人；排除标准：（1）已经确诊的糖尿病患者；（2）认知功能障碍、精神障碍、语言障碍，不能自主交流者；（3）有严重的心脑血管疾病或由于其他疾病引起的眼、肾及四肢病变的患者、妊娠或参与其他研究项目者；（4）因其他疾病引起的继发性血糖升高和正在服用引起血糖变化药物的人群。采用一般情况调查问卷和饮食、运动习惯调查问卷收集资料。为每位患者建立基线档案，内容包括患者年龄、性别、婚姻状况、民族、患者饮食、运动习惯、FPG、糖负荷后2 h 血糖、HbA1c 水平、家族史、既往史、记录联系方式、患者的家庭、社会系统及支持系统。饮食习惯评估包括每日饮食总热量、脂肪的摄入量；运动习惯评估包括运动时间、运动强度。成立干预小组：干预小组由2 名副高职称的内分泌医师、1 名高级职称医务工作者、5 名教育宣传员参与干预，教育宣传员要求中级职称以上，经过内分泌专家相关知识的讲授和培训，培训合格后参与本研究。根据中青年糖尿病前期患者的饮食运动特点和跨理论模型的分阶段特点，制定出中青年糖尿病前期患者饮食运动行为干预方案，自行设计“糖尿病前期饮食运动习惯调查表，由2 名内分泌科专家审阅完成。干预方案参照“中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版），根据不同的问题分为3、4 或5 各等级，按“根本没有、偶尔有、有（约一半的时间）、经常有、总是有”分别赋予1～5分，各条目综合为总分值，最低得分18 分，最高得分78 分，得分越高，表明患者饮食运动习惯依从性越好，越有利于健康。
（1）对照组。采用常规的饮食运动干预措施，讲解健康饮食和规律运动的相关知识，根据患者的饮食和运动习惯，为患者制定干预措施。鼓励患者食物以谷类食物为主，高膳食纤维摄入，低盐低糖低脂肪的多样化膳食模式，鼓励患者规律运动，中等强度体力活动每周至少保持在150 min[1]。
（2）干预组。给予面对面授课，发放糖尿病前期患者饮食运动干预小册子，评估患者饮食运动行为阶段，依据跨理论模型各个行为阶段的心理特点，制定与患者每个阶段相匹配的干预方案，每月一次的糖尿病教育大讲堂，采取线上与线下相结合的方式，促使患者行为改变。干预次数及干预时间根据患者不良饮食和运动习惯以及目前所处行为改变阶段而定，一般干预6 次，每次30～45 分钟，频率为1 次/ 月。①前意向阶段：使患者意识到如果糖尿病前期阶段不加以干预，很容易发展成2 型糖尿病。②意向阶段：鼓励患者按时参加糖尿病大讲堂活动，每周电话随访一次，引导患者自主分析糖尿病前期与不良饮食运动习惯的相关性。③准备阶段：加强与患者的联系，根据患者性别、身高、体质量计算出理想体质量，然后根据理想体质量和工作特点，结合原来的生活习惯，计算出患者每日所需总热量，专人示范饮食热量的计算方法、运动量大小的评估，成立患者互助小组，患者之间互相鼓励、互相监督，鼓励患者积极参与到饮食运动自我管理行为中。与患者共同制定能量平衡计划。④行动阶段：加强与患者的互动，举办糖尿病前期知识竞赛活动，奖励控制效果好的患者，鼓励依从性差的患者，强化患者已经开始的饮食行为和运动行为。每日总热量减少400～500 kcal，通过合理的食物选择，控制膳食中脂肪的含量，脂肪摄入量少于总能量的30%，饱和脂肪酸摄入少于总能量的10%。选择中等强度的有氧运动如游泳、慢跑、快走等。每次45 分钟为宜。中等强度的体力活动至少保持在150 min/ 周。⑤维持阶段：经过前一段时间的努力，患者维持健康的饮食和运动习惯已经6 个月以上，检查患者的运动强度及方法，饮食控制实施情况，对于出现的新问题和新困难继续指导。指导患者减少外出就餐和外卖，减少周围环境美食的诱惑。将患者实施饮食控制、规律运动前后的血糖值进行对比，增强患者坚持健康行为的信心。促使患者健康行为的保持，避免健康行为的退回。
1.3 评价方法
2 组患者饮食和运动习惯改变阶段在干预1、3、6个月后进行评估；采用自编饮食和运动习惯评估问卷，对2 组患者在干预前、干预1、3、6 个月后进行能量、脂肪摄入量以及运动时间、强度的比较；空腹血糖、糖负荷后2 h 血糖、糖化血红蛋白在干预前、干预1、3、6 个月后评估。
1.4 统计学方法
应用SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。
2 结果
（1）干预1、3、6 个月后干预组患者饮食运动习惯改变阶段与干预前及对照组相同时间点比较均有提高，见表3。差异有统计学意义（P＜0.01）。
表3 干预后两组糖尿病前期患者饮食和运动习惯改变阶段的比较[例（%）]
（2）干预1、3、6 个月后干预组的FPG 值、糖负荷后2 h 血糖值、HbA1c、水平在组间、时间比较，见表4，FPG 值、糖负荷后2 h 血糖值、HbA1c 值与自身干预前及与对照组相同时间点比较均有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.01）。
表4 干预后2 组患者糖代谢指标的比较（±s）
表4 干预后2 组患者糖代谢指标的比较（±s）
注：干预组接受跨理论模型的饮食运动干预，对照组采用常规的饮食运动干预
3 讨论
（1）TTM 是一种动态的综合模型，以行为改变及对象的需求为重点[2]，是基于各理论基础形成的行为改变模型，通过评估患者不同阶段的行为制定干预措施，以帮助患者树立健康行为[3]。综合改变者需求，提供针对性行为支持，并促进健康行为持续[4]。TTM与传统健康教育相比是没有预先假定个体是有所准备的，认为个体行为改变阶段存在差异，所以TTM 能够满足个性化的需求，有较高的参与率[5]。本研究应用TTM 理论基础将饮食控制与规律运动相结合，帮助患者掌握健康饮食运动习惯所需的知识与技能，帮助患者建立并维持良好的健康行为，较好的将TTM理论应用到中青年糖尿病患者饮食运动行为改变的干预中。
（2）TTM 对糖尿病前期患者饮食、运动行为的影响。TTM 解释了中青年糖尿病前期患者何时发生饮食运动行为改变、如何改变，以及影响行为改变的因素。由于糖尿病前期可不伴有功能损害，且无任何症状，导致中青年糖尿病前期患者容易忽视自身目前的状况，普遍对疾病没有足够重视，认为自己还年轻，糖尿病距离自己很遥远。加上中青年糖尿病前期患者工作繁忙、社会责任比较大、应酬多、大多以车代步、缺乏运动。主观上缺乏自我保健意识，坚持健康饮食运动习惯显得尤为困难。在本研究中，大部分患者，对糖尿病前期的高危因素即不良饮食和静坐的行为认识不充分，改变不良习惯不能持之以恒。中青年虽然对糖尿病饮食运动知识知晓率很高，对于糖尿病饮食运动行为的采纳率却很低，自我管理能力差，我们根据中青年糖尿病前期患者饮食运动改变特点和和跨理论模型的优势，确定中青年糖尿病前期患者的饮食运动干预模式[6]。应用TTM 来分析解决中青年糖尿病前期患者饮食运动过程中的不良饮食和运动习惯问题，使患者从思想意识到具体行为，能够逐渐统一，帮助患者建立良好的饮食运动习惯，协助患者保持良好的健康行为[7]。跨理论模型指导下的饮食干预，能有效帮助中青年糖尿病前期患者增强自我效能，提高自我行为管理能力，与荣敏[8]研究结果一致。中青年糖尿病前期患者普遍存在总热量、脂肪摄入过量、运动时间及强度不达标，针对于以上情况，宣教人员从健康宣教、饮食控制、调整不合理的饮食结构入手，增强患者饮食改变的依从性。基于跨理论模型的饮食干预可有效增强患者饮食行为改变的依从性，与马倩等[9]研究结果一致。引导患者规律运动，多个角度入手，共同参与对患者的干预，配合家属监督，解决患者改变运动习惯过程中遇到的困难和阻力，强化患者做出行为改变的意识，患者的运动行为明显改善，与朱晓芳等[10]研究结果一致。
（3）TTM 对中青年糖尿病前期患者空腹血糖、糖负荷后2 h 血糖、糖化血红蛋白的影响。应用跨理论模型患者的FPG、2 hPG、HbA1c 水平均明显降低，且低于常规干预组，与杨淑花[5]、华琳等[11]研究结果一致。患者本研究以评估、分析中青年糖尿病前期患者饮食运动习惯中存在的问题，为患者提供个性化的教育处方，结合跨理论模型分阶段量身定做的干预措施的实施，进一步达到建立健康的饮食运动习惯的目的。患者可持续的饮食运动行为的改变，进而改善了个体生理和临床指标。合理控制饮食，适当的能量摄入，可以减轻胰岛素负担，纠正已发生的高血糖，减轻对胰岛β 细胞的刺激，同时可以降低餐后高血糖，及时落实基于TTM 制定的干预措施，以规律运动能促进胰岛素和肌细胞膜上的受体结合，增加葡萄糖的运转，增加外周组织对胰岛素的敏感性，改善糖耐量，减轻胰岛素抵抗，糖利用改善，降低血糖。饮食联合运动疗法可使糖尿病前期患者血糖恢复正常[12]，TTM 干预组6 个月的PBG、2 hPG 明显低于对照组，与颜仁嫦等[13]研究结果一致。运用TTM 对中青年糖尿病患者进行干预，能稳定患者的血糖和糖化血红蛋白[14]。
运用TTM 对中青年糖尿病前期患者进行干预，能促进糖尿病前期患者对疾病的认识，重视患者的行为改变，避免单纯的知识灌输，采用不同的针对性策略，与患者一起制定切合实际的目标，易于患者接受，激发患者信心。提高患者自我管理水平，与王璐等[15]研究结果一致。跨理论模型的干预能显着改善个体的饮食、运动行为，降低血糖，延缓和预防2 型糖尿病在中青年糖尿病前期人群中的发生。
本文研究的局限性：本研究仅局限在德州市基周边地区。可能存在选择性偏倚。研究对象为中青年且年龄跨度较大，研究结果不能代表整个糖尿病前期患者群体的现状。由于时间、精力等原因，本研究只有6 个月，部分患者的行为改变不明显，有局限性，该模式在中青年糖尿病前期患者中的长期作用仍值得进一步探索。
