王雅琴 王婧 吴德斌 杨菁
生殖健康事关国计民生，生殖医学作为妇产科学中的一个分支学科，近20 年来飞速发展壮大。生殖医学涉及妇产科学、生殖生理学、胚胎学、发育生物学、遗传学、男科学、伦理学等多个交叉学科，辅助生殖技术也从最初的体外受精-胚胎移植、卵胞浆内单精子注射发展到胚胎植入前遗传学诊断、卵胞浆置换、线粒体移植等多种技术，生殖医学的学科特殊性对生殖医学人才的培养提出了更高的要求[1-2]。在生殖医学住院医师规范化培训中，由于各地区、各医院开展或未开展辅助生殖技术，以及生殖医学学科成立时长不等，住院医师规范化培训学员对生殖医学的认知相对不足，带教老师对于生殖医学住院医师规范化培训的教学方法有待进一步优化，需不断摸索适合生殖医学特点的教学模式及方法，以助于培养高质量的生殖医学人才。PBL（problem-based learning）教学法和CBL（case study-based learning）教学法分别是以问题和案例为基础的教学方式，通过学员在学习中所涉及的各种临床问题和真实案例为基础，触发学员探究性学习，培养临床分析思维和解决临床实际问题的能力[3-5]。本研究旨在针对生殖医学的特点和住院医师规范化培训的要求，运用PBL 结合CBL 教学法，将临床问题和案列展示出来，引导学员通过提出问题、资料查询、组内讨论、解答评论等方式，增加学员深度学习效果，激发学员学习热情，培养临床思维、认知和解决临床问题，从而达到更好的临床教学效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019 年6 月—2020 年11 月在武汉大学人民医院生殖医学中心接受住院医师规范化培训的学员45 名作为研究对象。其中，研究组22 名，平均年龄（24.6±1.3）岁，其中男性2 名，女性20 名；对照组23 名，平均年龄（24.7±1.5）岁，其中男性3 名，女性20 名。45 名住培生均知情并自愿参与本次研究。
1.2 方法
按照住院医师轮转计划，将住培生随机分为两组，其中研究组22 名，对照组23 名。两组均由生殖医学中心住院部带教老师按要求对住院医师规范化培训的大纲，实施教学查房和临床操作培训。
对照组采用传统教学模式：采用按照教学大纲要求为主的教学，主要是生殖医学中心常见疾病的基础理论学习、实践技能操作、疾病诊疗思路的学习等。
研究组在传统教学模式基础上应用以PBL 结合CBL的教学模式，具体方法如下：（1）PBL 教学：在每日临床查房、问诊、查体过程中，就患者的典型临床表现、体格检查、辅助检查等方面提出问题，包括疾病诊断、病因机制、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、预后等，住培生回答后带教老师即时给予解答和点评，并布置1～2 个相关问题让学员自行查阅资料学习后于第二天查房回答；（2）CBL 教学：每周1～2 次案例教学，教学前由带教老师选取有代表性的临床典型案例，提前3～5 天将案例资料下发给学员，并准备相关问题解答，回答的问题涉及：疾病诊断、诊断依据、发病机制、诊治进展、治疗方案、预后、预防措施等。鼓励住培生自主学习查阅相关资料和文献，授课时住培生先自主作答，提出自己的观点，有异议时充分讨论，最后由带教老师或主任、教授进行相关解答，对重难点进行充分解析并分析总结；同时提出新的问题，布置下一次案例教学内容。每次案例教学时间约为1.5～2.0 h。
1.3 教学效果评价
住培生轮转生殖医学中心结束后进行出科考核，并完成问卷调查以了解学员对教学方法和效果的感受及评价。
1.3.1 出科考试
包括理论测试和操作能力考核。理论测试包括单项选择题（20 分）、简答题（30 分）、病例分析题（50 分）、操作技能考核（100 分）。病例分析题是从生殖医学中心住院患者中选取典型辅助生殖病例给出题干，以提问的形式考核评价住培生对疾病的诊断、鉴别诊断、诊断依据、诊疗计划、病情的转归和预后、学员的思维能力、分析能力和临床能力。评委老师由生殖医学中心教授、教学秘书和科室带教老师组成。
1.3.2 教学效果调查
采用问卷调查表，内容包括完成住院医师规范化培训轮转本科室后是否能够提高临床思维、提高学习积极性、自学的能力及解决问题能力；是否对教学过程满意及增加对生殖内分泌疾病及辅助生殖技术的认知度。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计软件处理分析数据。计量资料以（）表示。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用Fisher 精确概率检验，用（%）表示。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组住培生出科考试成绩比较
两组住培生选择题及实践技能考核得分对比差异均无统计学意义（P＞0.05），但研究组住培生简答题、病例分析题及总成绩得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组住培生出科考试成绩比较
2.2 两组住培生教学效果评价问卷调查结果
研究组住培生自主学习能力、激发学习兴趣、知识面提升及总体满意率均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组知识整合能力、解决临床问题能力、临床科研思维、沟通表达能力及文献搜索能力高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组住培生教学模式调查问卷满意度结果比较[名（%）]
表2（续）
3 讨论
住院医师规范化培训是医学生毕业进入医院的第一个必经的培训阶段，是医院培养高质量医学人才的重要环节和战略措施[6-7]。住院医师规范化培训与以往在校见习或实习不同，它标志着学员从课堂走向医院、从学生变为医生、从学习转为实战，在医疗工作的第一线进行规范化训练，通过轮转各临床科室，达到掌握三基要求、独立胜任专科临床医疗工作的医生，因此，住院医师规范化培训对于培养优秀医学人才、优化医疗质量，推进医学发展具有重要意义[8]。
生殖医学是妇产科学的一个重要分支学科，与妇产科不同之处在于，生殖医学是一门介于临床和基础之间，应用性很强的学科，生殖内分泌疾病和辅助生殖胚胎实验室涉及大量发育生物学、胚胎学、遗传学、男科学、分子生物学、检验医学、超声影像学、环境监控、室内室间质量控制、伦理学等内容，较之传统的妇产科教学更具复杂性和综合性特点，且辅助生殖相关技术发展日新月异，不断推陈出新，对从事生殖医学的临床医生提出了更高的学习要求[9]。而由于住院医师规范化培训阶段的医师刚刚步入临床一线，对生殖内分泌疾病的认识不深，缺乏主动临床思维的能力，以往见习、实习阶段更多以妇产科为主，较少来生殖中心轮转，且在妇产科本科教学中，生殖医学的相关课时较少、内容复杂、学生学习深度不够，可能导致住培生在轮转生殖中心时常常出现无所适从或临床处理能力不足等问题。
传统的教师主讲的教学模式，尽管也能灌输一定的知识，但学生主动学习意识薄弱，自主分析决策临床问题能力欠佳。针对生殖医学的复杂性和多学科交叉特点，我们采用每日临床查房针对患者病情进行PBL 教学，就每个知识点、每个知识面的提问、回答、讨论及点评，迅速让学员主动参与到疾病的临床诊疗制定中来。对于自主学习较弱的学员以多提问和解答为主，结合CBL 分析；对于自主学习能力强的学员以CBL 为引导、以针对性的问题为基础，通过各个知识点、线、面的融合完整展示生殖医学所涉及的基本疾病、常见疾病的诊疗规范，充分激发学员学习主动性、积极性、扩展临床思维和视野、提升学员规范化诊疗水平。这种PBL 结合CBL教学模式，不仅多维度的提高了学员的学习主动性和深度学习效果，而且对带教老师的知识储备、业务水平、临床思维和沟通表达能力也有积极推动促进作用。本研究中采用PBL 结合CBL 教学模式学员出科考核成绩明显好于对照组，特别是在病例分析题中优势明显，提示PBL 结合CBL 开展对改善生殖医学住院医师规范化培训提供了一个良好的教学模式。
PBL 与CBL 教学特点不同，PBL 直接针对问题寻找答案，由点到面，即时回答，考验知识储备、鼓励独立思考、锻炼语言表达能力和自主学习能力，但由于各学生参与度及回答问题积极性不同，教学效果有所差别；部分学习优异的学员对单纯的知识点提问感觉收获不大，更倾向更有挑战性的临床病例分析和技能实践[10-12]。CBL 教学是以临床具体病例为对象，其精髓在于自我获取、融会贯通和学以致用，有效地提高学生的兴趣和减少主题的偏离[13-14]。以卵巢过度刺激综合征（OHSS）为例，作为辅助生殖技术特有的并发症，既往在基层医院曾出现过将超促排卵后过度刺激增大的卵巢误诊为卵巢肿瘤，暴露了基层医院对生殖医学并发症的认知不足。在生殖中心住院医师规范化培训中，我们通过案例教学，鼓励学员自主查阅文献资料、结合患者临床资料、生化结果、超声影像表现等分析讨论OHSS 的临床表现，临床分型、病理生理机制、高危人群，临床处理及预后等，并就国际最新的文献进展与学员进行了充分的讨论和总结，这种直观、生动、全面的案例分析可以有效帮助学员增加对OHSS 的理解和认知。学员通过案例教学明显提高了对疾病的认知、临床思维及处理能力。这两种教学模式的有机结合，可有效相互取短补长，最大程度上调动学员的学习积极性，达到较好的学习效果[15-16]。本研究的问卷调查结果显示，学员对于PBL 结合CBL 教学模式满意度较好，自主学习能力增强。
但无论是PBL 还是CBL 教学，在生殖医学住院医师规范化培训中，依然存在一些尚未解决的问题。比如：住培生只能接触到生殖中心住院部接诊的患者，病种主要包括不孕症的宫腹腔镜治疗、与不孕相关的生殖疾病的手术治疗、辅助生殖助孕后并发症的处理（宫外孕、多胎妊娠、宫内宫外复合妊娠、选择性减胎、卵巢过度刺激综合征、先兆流产及稽留流产）等，大量在门诊就诊的不孕症临床诊疗和辅助生殖胚胎实验室技术尚无法涉及，可能造成对于不孕症的规范化诊疗和临床路径、全流程的掌握不够全面，学员对疾病的认知可能还存在局限性和不完整性，尚需要带教老师寻找更恰当的教学模式和方法去探索和完善，以达到更好的学习目的、培养高素质生殖医学人才。
