邹游 陈始明

住院医师规范化培训（简称住培）试点于2006 年在我国开始实施，2015 年在全国范围启动。临床医学生在毕业后去到医院成为一名合格的医生之前，往往只有课本上的概念知识，实践十分缺乏，住培可以将医学生的理论与实践相结合，使他们更好的胜任自己以后的临床工作，目前已成为医学生毕业到医疗工作的必由之路[1-3]。与其他发达国家相比，住培制度在我国开始较晚，许多培训制度及方法还不健全。耳鼻咽喉—头颈外科作为预防及治疗耳部、鼻腔、咽部、喉咙、气管、食管、头颈等疾病的二级学科，每个器官功能与组织构造相互关联且十分复杂。经历本学科住培，可以让住培医生熟知本学科各器官解剖生理及临床操作规范，进而初步具有对我科常见及多发病的诊治技能，临床水平达到我科住院医师标准。目前，在全国范围内本专业的临床重点专科并不是很多，而我院作为其中之一，具有较强的专业整体实力，成为较早的耳鼻咽喉—头颈外科住培基地，常年诊治众多省内外患者，拥有大量诊治经验、许多优秀的我专业住培医生被我院培养。据此，文章归纳了本科及兄弟医院本专业住培基地的培养经验，整理了本专业在住培中留存的不足，对可能的解决方案进行探讨。

1 耳鼻咽喉—头颈外科住培存在的部分问题

1.1 住培带教医师的时间问题

当前，住培基地一般汇聚于医疗实力较强的大学附属三级甲等医院，上述医院患者多，床位周转快，患者病情严重且复杂。同时，还有部分医生在大学里给医学生上课，在其他地方对口帮扶支援，使得原本就不足的医疗人员更加显得捉襟见肘。对本专业来说，不仅有许多需要手术的患者，同时还有部分需要内科治疗的患者，以及一些需要门诊检查治疗的患者，即要对门诊患者进行门诊检查，又要对住院患者耐心沟通，还有对手术患者进行手术治疗。而作为大学教学医院，医学生教学和科研工作也是其重要的一项工作。另有一些出外会诊和境内外本学科学术会议需要发言。因此，上述医院的临床医生有十分繁重的日常事务。上述都致使住培带教医生无充足精力及时间对带教事务进行完整、有效实施。

再者，极少数住培带教医生带教观念淡薄，存在对学员只用不教现象。医疗知识及经验是通过传承，临床与教学二者同样重要。如何在纷繁的医疗事务中实现医教并重是许多住培带教医生需要解决的问题之一[4-5]。

1.2 学科的专业性和特殊性

住培医生在本专业需掌握耳部、鼻腔、咽喉部、气管和食管的功能及结构，掌握各器官疾病的常见诊治方法及手术技巧、手术适应证、手术禁忌证等。对于大多数医学院应届毕业生来说，对本专业的理论知识掌握不牢固，对实践操作知之甚少或者从未接触。尽管毕业生们曾经参加过临床实习，但在耳鼻咽喉—头颈外科轮转时间极短，通常是一到两周左右，并未有全面、深入的研修。

本专业包括的组织器官繁多，解剖复杂，同时与全身多器官功能联系密切。例如鼻窦，其结构精密细小，并与视神经、眼球内直肌、上斜肌等关键组织器官关联，初期学习时对于很多概念及结构理解模糊，立体三维空间结构不能搭建，记忆不牢固，造成实际诊疗工作中操作困难。本专业的许多操作（如耳内镜检查、负压置换、鼻内镜操作、纤维鼻咽喉镜、气管切开、咽部异物取出、气管异物取出等）操作技术难度大、风险系数高，同时因为在狭窄空间中实施，学员很难看到、学习、实践。现在医疗环境下，患者自我保护意识较强，不接受年轻及低年资医生对他们的检查治疗，使得原本就操作机会不多的住培生学员实践更加难上加难[6-7]。

1.3 制度执行不到位

本专业的住培总时长为33 个月，规定住培学员有9个月门急诊轮转，各个亚科住院部轮转时长为18 个月，然后轮转半年到其他相关床科室（如：甲状腺乳腺外科、重症医学科、麻醉科、神经外科等）。住培施行以来，少数医院和学科由于对住培的相关制度、重要性不了解，因此住培的考核方法、经过都敷衍了事。比如，学员在上述科室轮转期间，有无各种监管住培学员在相应科室按照培训计划认真且足时间的实施轮转；对住培学员各科室培养合格情况检测及评价制度不够明确；基地未有明确的关于培训学员的赏罚条例等。

传统的住培学习及考察方式，如一群学员围在一起的教学查房、许多人参加往往几个人在讨论的疑难病例讨论等并不能知道每一个学员的学习情况。另外，传统方法学员在课下要花大量时间准备，而准备过程中独自一人往往容易走偏，浪费时间且徒劳无功。以前教学方法在时间少、工作繁重，并且又要因人而异的住院医师规范化培训已不能获得让人肯定的成果。力图十足发挥优秀教师力量，促进学员自己研习热情，培育出基础理论扎实、实践操作娴熟、心理素质过硬，有能力、敢担当的本学科医师，过去的培养方式已显得不合时宜，必须实施改革更新。

2 利用SPOC+TBL+5G 提高耳鼻咽喉—头颈外科专业住培教学效果

2.1 SPOC 教学模式

小规模限制性在线课程（small private online course，SPOC）是以每个学科学员不同特点制定教学计划，通过网络在网上较小范围并限定进入的授课。美国加州大学学者阿曼德·福克斯第一次揭示并应用SPOC 教学模式。具体模式是老师构建SPOC 线上平台，收集线上的相关学习内容并进行梳理和整合后，将内容提供给学生，在线上进行学习、讨论和问答等。并且线下课程上和学员开展互动解疑，熟知学员对所讲授知识的掌握情况，对于讲授课程速度进行必要调整。利用网上讲授与课堂面对面相结合形式，转变学生的一贯的学习方式，提高学习效率[8-11]。该模式将丰富生动的知识内容分发给学员，扩宽了学员的眼界，唤醒了他们的学习热情，大大提高了他们学习的好奇心与主动性，利用沟通交流培养其阐述自己观点，表达自己思想，解决遇到困难的能力。所以，突破固有理念，导入SPOC 教学模式，让学员利用线上下相结合方法，既能够充足使用较好的网上学习资料，又能够让教室学习变得加倍动态、多变，提升教学成效。

2.2 TBL 教学模式

以团队教学模式（team-based learning，TBL）作为基础由俄克拉荷马大学赖瑞.迈可森教授在1970 年首先提出的一类指引式教学模式，而且在应用期间收到了很好的教学效果。该方式通过20 余年试验、改进、完善，正式于2002 年以团队为基础学习定名。TBL 教学模式是：首先老师给予学员需要学习的内容，根据老师规定的内容学员以多个人为一个小组，开展基于小组为形式的思索、学习、商讨、意见提出等形式并解答疑问。随后在课堂上老师对每个团队回答老师布置的任务，并对评估学生学习的效果以及对该知识的掌握程度，最后总结问题的解决情况、给出答案、评价团队合作情况，通过学生学习情况对教师教授的内容进行适当调整。以问题为导向的模式，改变了传统以老师为中心的填鸭式教学，以解决问题为目的，围绕学员展开教学，使学员更多的去思考，主动的去搜索、查询、理解、掌握、表述知识，增强他们互相学习、沟通与帮助意识，使他们知道人和人之间不仅仅存在竞争，团队合作也是必不可少的[12-13]。TBL 教学模式是本着“学员中心”的教学观念，把研学主导权交予学员，老师在该模式中只是扮演学员学习过程中的督促人与引路人，该模式下的教授策略不仅可以养成学员精诚合作精神还能形成他们的自我学习能力，已有试验研究证明TBL 教学模式可以明显提升学生的学习成效。

2.3 5G

第五代移动通信技术（fifth-generation，5G）是将终端连接、4G、毫米波和Wi-Fi 结合起来的新一代网络技术，并且还在技术中加入虚拟化网络核心、边缘智能服务和云架构等技术。5G 即是4G 的通信技术更新，同时也是一种融合网络，其最大的特点就是：容积变大、速率变快、延时缩短、连接变稳定。工业和信息化部在2019 年6 月6 日正式给予中国电信、移动、广电及联通四家通信公司5G 商用牌照，从此中国正式开启5G 商用时代，5G 也成为了许多人关注的焦点。在技术层面上5G 其传输信息最大速度能达到数十Gb/s，传输信息速度是4G 的几百倍。5G 将以前4G 技术下50 ms 的延时时间减少至1 ms，基本达到了时效一致。随着5G 的全面覆盖，5G 终端手机在学生、教室中全面普及。学生可以不受限制的实时收听老师的课程，让学生的研习不会再限制在特定单一的课堂或电脑旁边，位于所有有5G覆盖地方都能够畅通无阻的线上听课，达到和当场效果一样的相互交流，课程的能够得到充分保证。同时，学生对于不懂的问题可以通过5G 网络实时查阅资料，教师也可对学生不能理解的问题实时进行反馈及答疑。这就使得在临床各个科室轮转的住培学生能够不局限于某一固定的教师、教师、会议室听课，有覆盖5G 网络的地方通过电脑或手机能够达到整个过程没有延时互动教学，足以支持学习的整体性与连续性，同时还避免了来回奔波。

2.4 SPOC+TBL+5G 教学模式

由于云计算、AI、5G、大数据、物联网等技术的持续研究，移动媒体发展进入快车道。5G 作为第四次技术革命的基础，我国商用5G 时代已经来到，它不仅将网络传输效率提高，而且还拉开了一次从核心网、云端、无线技术、接入网到智能终端的跨专业革新。简而言之，SPOC+TBL 这辆教育之车驶进5G 新兴信息高速公路上，是基于教师为主导到学生为主导的变换，将学生做为教学中的主体，同时能够充分利用业余碎片化时间进行学习，进而提高学生自身的判断、学习和创新力。

耳鼻咽喉—头颈外科作为临床手术科室，处置完患者和实施完手术后，带教老师往往已经精疲力尽，给学员需要讲授的知识没有充足时间准备，在给学员讲授知识是也因时间匆忙而草草了事，对于学员的问题也寥寥数语。而学员们对于本专业复杂的解剖、深奥的病理生理，在没有老师的细心讲解与指导下是很难掌握的。更不用说掌握本专业的一些操作与手术。慢慢地学员们就会丧失学习的兴致，没有主动钻研的能动性。

基于上述问题，搭建耳鼻咽喉专业SPOC+TBL+5G网上平台变得非常重要，可以处理许多现实问题。例如通过线上教育平台的资源分享、3D 解剖软件模型、内镜视频及手术操作视频等，住培学员可以根据自身情况有选择性的反复学习，并且可以就某一临床问题进行独立思考或团队讨论，这就显着激发了学员的研习动力且培训效率越发提高。因为学习没有时间、空间局限，同时能够根据不同学员的需求相应作出调整，更加符合学员的学习习惯，增强了他们的学习主动性，并且带教老师能够更加有目的性讲授，使老师授课和学员学习都到达较好效果。

此外，我们还能够利用线下教室，让带教医生能够更加直接的和学生交流。在SPOC+TBL+5G 平台的线下，老师利用随堂小测验、课后作业、疑难病例谈论、病例分析等多种形式了解学员对于专业知识的掌握情况，及时调整线上学习进度并对学习内容里学员未能掌握，掌握不扎实，理解有错误的地方进行一一解答[14-16]。围绕问题学员以小组为单位进行阐述、反驳、答辩培养学员的团队协助与相互竞争意识，并提高他们学习的主动性。同时，我们还可以将线上学习的内容，通过线下课堂在学员和学员之间进行相互操作实践。经过多次练习，操作娴熟后，经与患者沟通得到允许，上级医生在旁边监督指导，可以在临床中运用。

3 结语

住院医师规范化培训在国内开展以来，各地区、各级别医疗机构、专业和住培基地不断开拓新的手段及思路以提升住培的效果。SPOC+TBL 作为近年来新兴的教学模式，在5G 发展的大时代背景下，形成SPOC+TBL+5G 的新型教育方式，对提高耳鼻咽喉—头颈外科住培效果具有重要作用。以上述模式为基础，可以改变过去“填鸭式”教学模式，随时随地让学员积极主动学习，增加了学员获取知识的好奇心和能动性。同时，学员们在上课前都积极进行了准备，带着问题学习，听课过程中对本专业解剖及手术操作的重、难点就更容易理解与掌握，提高了学习效率与教学效果。当下应用SPOC+TBL+5G 教学模式的教师还比较少[17]，在耳鼻咽喉—头颈外科科学还未有成熟而明确的详细方案。今后SPOC+TBL+5G 教育模式在耳鼻咽喉—头颈外科住培具体使用期间，教学制度制定者，教学领导人、带教医生以及住培学员都需要加入其中，共同努力来推进和健全该项教育模式。借助5G 信息通讯，积极改造以往教育模式，把传统和新兴的教育方式融合起来，联合传统媒体和新媒体进行临床工作及住培学习，打造医教线上线下两块学习平台。