高艺文 李威威 苏妍 张楠
老年医学是临床医学的主干学科，是整个医学学科里重要的专业性学科。老年医学为必修专业课程，其新知识、新技术不断推出，发展较快，实践性与理论性较强，传统讲授式教学模式已不能应对和满足本专业和学科的快速发展[1]。混合型教学法整合了在线学习和传统课堂学习的双重体验，与传统的教学方法相比，混合型教学法能拓展医学生的学习老年医学的深度和广度，不局限于教材书面的学习，能有效的塑造其临床思维及临床创新能力[2-3]。本研究尝试在临床本科生老年医学理论教学过程中使用混合型教学法，探索开展线上线下相结合的混合式教学课程的教学效果，通过问卷调查和理论考试等方式对教学的效果进行评价和分析。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本次以2017 年2—7 月在滨州医学院学习的267 名临床本科专业的学生为研究对象。我们将这267 名学生随机分为两个组。临床1 组有133 名学生，在学生中有男性学生83 名，女性学生50 名，他们的年龄在19～21 岁之间，平均（20.23±0.52）岁。临床2 组有134 名学生，有男性学生80 名，女性学生54 名，年龄在19～21 岁之间，平均（20.31±0.80）岁。两组学生在性别、年龄等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组学生从学期开始到期中考试结束均由同一名教学经验丰富的教师采用传统的授课方式，期中考试后到期末考试期间两组学生采用在线平台学习，线上线下混合式课程的授课方式。
1.2 研究方法
1.2.1 课上授课学习
两个组学生一起进行以讲授式教学模式（LBL）为主的教学活动。发挥教师的主导地位，利用教师的专业知识使教师可以对教授内容作全面、系统的分析讲解，能准确、快速的把知识传授给学生，保证传授知识的系统性和连贯性。同时为了弥补LBL 教学法的缺限如调动不起学生的学习积极性，学生对知识的运用能力及独立思考能力较差等问题，授课老师在面授的过程中通过以具体案例为中心的教学模式（CBL）、以问题为中心的教学（PBL）等手段让学生分析讨论提出的问题和案例，通过案例分析、小组讨论等多种形式，实现以学生为主体，师生间的良性互动，从而提升独立思考解决问题、学生自主学习以及团队协作沟通的能力，展示自己对所学知识的理解情况[4]。最后，老师对学生的学习情况进行总结。
1.2.2 线上学习
期中考试后对两组学生进行传统教学外还开设在线开放课程，学生课下利用滨州医学院教学网络综合平台进行在线开放课程学习，在平台网络课里老师提供给学生丰富的多媒体教学资料，学生通过线上学习形象直观的了解所学的知识、发现问题，对面对面授课中不理解的知识点也可以反复观看[5]。期间学生可以通过平台提交作业，或向老师、同伴开展学习交流。开放性课程的录制都是根据教学要求制作，形式多样如微课视频、PPT、发布公告安排等。混合式教学的目的是使其明确学习内容中的基本概念、基本知识并形成问题，能完全理解掌握所学的知识。
1.3 教学效果评价
1.3.1 课程期中、结业成绩对比
在学期期中和结业后，两组学生分别进行一次期中及期末考试，教学老师结合本次教学内容、大纲要求及临床实践需求设置理论试卷，总分100 分，记录并分析两组学生的成绩。
1.3.2 问卷调查
采用“学生用”大学教师教学效果评价问卷（SEEQ）[6]进行调查，调查问卷表采用微信问卷星软件方式对学生进行发放和回收。SEEQ 评价问卷里包含35 项内容，分别对7 大维度进行测评。7 大维度包括学生成就（S1）、教学方法（S2）、课堂氛围（S3）、学生参与（S4）、知识结构（S5）、教学管理（S6）、任务导向（S7）。5 点量表式计分法算分，如果得分越高，则表明该维度的评价越高，其效果越好。
1.4 统计学处理
调查结果的数据录入采用问卷星，SPSS 20.0 对本次数据进行处理。计量资料用（）表示，组间采用t检验进行比较，P＜0.05 说明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 学生考试成绩分析
从图中可以看出两组学生的期中考试成绩最高为83.26 分，期末考试成绩为70.49 分，其差异有统计学意义（P＜0.01），两次考试平均分为76.88 分（图1）。本次期末考试的成绩与期中考试成绩相比有所下降，期中和期末考试学生考试成绩平均分为76.88 分，参加考试的267 名学生中总不合格人数为13 名。
图1 267 名学生期中、期末、总评成绩平均分
较期中考试，期末考试的难度有所增加，题型也进行了改进。期中考试中的题型由名词解释、填空题、单选题、多选题、简答题和论述题调整为期末考试中的名词解释、填空题、单选题（增加共用题干单选）、多选题、案例分析题和多媒体试题，各题型的分值同时也做了相应的调整（表1）。
表1 传统教学模式与混合式教学模式期末考试题型及分值构成（分）
期末考试中各题型学生的得分率和试题区分度结果表明除了案例分析题、多选题的区分度较低为0.15和0.32外，其它题型的区分度均大于0.40（表2）。
表2 期末考试中各题型得分率、试题区分度
2.2 问卷调查教师的教学效果
通过问卷星小程序共发放267 份调查问卷，回收263 份有效问卷。问券调查结果表明：7 个维度中得分最低的是任务导向，得分最高的是教学管理。调查结果中教师在教学管理、课堂氛围、知识结构、学生参与方面做得较好，而在学生成就和教学方法与任务导向方面则有待改进（表3、表4）。此外，两个组学生在7 个维度上的差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。
表3 混合式教学SEEQ 问卷各维度得分情况（n=561）（分，）
表3 混合式教学SEEQ 问卷各维度得分情况（n=561）（分，）
表4 两个组学生SEEQ 问卷各项目得分比较（分，）
表4 两个组学生SEEQ 问卷各项目得分比较（分，）
3 讨论
医学课程的教育要求学生掌握牢固的理论知识外，临床实践与操作、临床思维的培养都非常重要；如果把掌握的理论知识灵活运用到实践中去，学生能更好的处理疾病个体差异性及突发性转变等要求[7]。混合式教学可以把传统教学、在线平台课程、PBL等教学方法相结合，是当今新型教学模式，也是日后的教学趋势。该教学方法能够弥补以往传统教学模式的不足，以学生为主体，充分提高了学生自主学习的学习效率，调动学生的自主性和学习兴趣，同时根据学生的需求不断提供和更新匹配的教学资源，引导学生合理利用自主时间进行交叉式学习，总结学习心得、合理的处理临床案例[8]。
文章两个组大学生在整个学期学习老年医学课程中采用混合式课程教学的模式，从学生的理论成绩、调查问券等方面进行分析，结果显示与传统教学模式下的期中考试成绩相比，通过混合式课程学习的期末考试成绩有所下降。原因是教学团队对期末考试的题型和难度做了较大的调整，目的是增加学习的高阶性和挑战度。终结性考试必不可少，采用案例分析题和多媒体试题替换了原来的简答题和论述题，前两者其能准确评价学生运用知识分析和处理的能力，所以考试难度有所增加。案例分析题和多媒体试题涉及临床症状、鉴别诊断、发病机制、治疗措施等理论学习中的重要的知识点，对学生的整体要求较高，需要把所掌握的知识从原来的记忆和理解水平要提高到分析和应用的水平。同时单选题增加了共用题干单选，难度也有所提高。期末考试中试卷中各考试题型得分率及试题的区分度的结果表明多选题、案例分析题区分度为0.32 和0.15 低于0.40，说明在以后的教学过程中要提高学生对所学知识的全面性和应用性。其它题型的区分度均大于0.40 说明整个试卷区分度良好，试卷题型和分值设置合理，属于区分度优的范围。
SEEQ 问卷调查结果显示，在7 个维度中得分最高的是教学管理，得分最低的是任务导向。教师在教学管理、课堂氛围、知识结构、学生参与等方面做得较好，说明线上线下混合式教学模式能够帮助教师更好的掌握学生学习情况；加强了师生、生生之间的互动交流，调动了学生表达自己学术观点和见解的热情；同时有助于加强学生对知识的理解和掌握；知识结构合理、完整。任务导向是在教学中通过“任务”来诱发、加强和维持学习者的学习动机，这个维度得分最低，说明学生对布置的任务或作业没有很好的完成，仍需改进。从维度上看两组学生差异无统计学意义（P＞0.05），说明混合式教学模式适用于所有的学生。
开展混合式教学是贯彻落实党中央、国务院决策部署，协同推进信息化教育进程。教育部发布的《关于深化本科教育教学改革全面提高人才培养质量的意见》中强调高校要提升学业挑战度，严把考试出口关。学生课程考核成绩的结果直观的反映了教学效果和学生对知识的掌握程度，同时这也对学生和教师都提出了更高的教学和学习要求[9-11]。信息科技时代的到来也影响着传统教学，鼓励学生利用信息手段自主学习、主动学习，运用信息科技技术增强分析解决问题的能力，对提高学生学习能力具有重要作用，高教学质量是院校教学水平的直接体现[12]。
混合式教学方法是把课堂教学分为了线上教学和线下教学2 个部分，教师的教学方法、教学理念，在授课中使用的教学手段以及前沿的知识等方面都要与时俱进、不断提升、学习和更新。授课老师在线下采用面对面授课方式也可以穿插运用CBL、PBL 或LBL 等其他教学方法把重要的理论知识点讲透，学生理解并掌握所学的知识，在课堂上对多学的知识能够进行消化吸收。线上教学就可利用平台观看视频资源或做多媒体试题，学生可以利用碎片时间反复观看，其中的实践操作演示、医疗器械操作及实物展示、病例讨论分析等，这既可以调动学生学习的主动性，还保证了学生视频学习的效果。同时线上视频资源内容的多样性、直观性，更好的缓解了单一传统教学方法所产生的疲劳，调动了学生的学习兴趣[13]。如教学中线上和线下教学有机结合，运用多种教学手段，学生对临床理论知识的掌握会更加扎实，将理论知识可以更好的运用到临床实践中去。混合式教学方法同时也培养了学生的临床思维能力，让自己尽早熟悉和进入医生角色。学生可以把线下教学中需要牢记的理论知识和线上教学的丰富临床实践知识有机结合起来，更好地吸收运用所学知识[14]。同时教师可以让学生分别扮演医生和患者，模拟临床场景、与患者直接沟通、讨论决定最佳治疗方案，这不仅能够培养学生的临床思维，提高操作实践能力，还能够培养学生权衡利弊、分析和解决问题的能力，让学生更快的熟悉医生角色[15-16]。对于疑惑的重点难点知识，教师可以进行讲解并梳理思路，帮助学生找到最佳的解决办法并促进了学生更好的理解和记忆。同时学生通过网络就教师讲解课题的相关文献、案例等进行查阅，拓展了无限学习空间，使学生的知识面更广、更深。分析学情，融合网络教学平台和课堂教学，按混合教学模式进行教学设计，通过项目实施形成一套较为完善的教学方案，更好的发挥好教师的引导作用，突出学生的主体作用。
