叶陈毅 丁钱海
骨科是非常重视临床实践的专科,骨科疾病种类繁多，内容繁杂，治疗方案多样化，教学内容复杂，学习难度较高，学员不易理解和吸收。与其他学科一样，骨科疾病的诊断建立在病史询问、仔细查体以及相应的影像阅片之上。娴熟的骨科专科查体可以为正确诊断提供重要的线索[1-2]。临床见习是医学理论学习与临床实践之间的过渡桥梁，是初步培养医学生临床思维和动手能力的重要环节[3]。对于见习学员而言，刚刚结束课堂的理论学习初入临床，骨科专科查体内容是较难掌握的项目。如何调动见习学员的学习兴趣和积极性，将书本理论知识运用到临床实践中，是每位带教老师需要面对的问题和难点[4]。学会全面且针对性的骨科专科查体是提高见习学员面对骨科患者自信心的重要方法。传统的骨科临床查体教学多采用单纯理论授课模式讲解查体方法，形式较为单一，学生缺乏直观感受，难以记忆骨科查体的步骤及要点，往往达不到预期的教学效果。互助查体可以给学生提供更直接的感性认识，增加学习积极性[5-7]。本研究以骨科专科查体为教学内容，尝试在传统授课介绍骨科专科查体的基础上，辅以学员间互助查体，用相对轻松的学习方式开展骨科查体教学，以期提高见习学员的骨科学习兴趣及动手查体能力。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2021 年7—12 月，选取浙江大学医学院附属第二医院参加骨科临床见习的学生48 名作为研究对象，其中男17 名，女31 名，系浙江大学医学院2018 届本科生及本硕连读生。所有学生均已完成骨科基础知识和理论的学习，目前处于临床见习阶段。将该48 名见习学员随机分成试验组和对照组，该时间段在本院见习的所有学生均纳入，为回顾性研究，每组24 名。试验组男8 名，女16 名，年龄19～23 岁，平均（20.71±0.08）岁；对照组男9 名，女15 名，年龄19～22 岁，平均（20.79±0.24）岁，2 组学员年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。
1.2 方法
两组见习学员由同一带教老师教学，授课时间均为2 学时。
对照组采用传统授课形式，由带教老师通过幻灯片讲解骨科专科查体的基础理论、查体要点及临床意义，并由1 名学生作为模特，其他学生轮流查体学习。
试验组除了传统授课的形式外，还将见习学员两两分组、相互查体，1 名见习学员按照带教老师讲解的查体要点及注意事项进行操作，另1 名见习学员指出同伴操作过程中存在的问题，并对查体过程中涉及的理论知识点和操作要点进行提问，带教老师从旁协助。
1.3 观察指标
1.3.1 学员自我评价调查
见习教学活动结束后，学员填写教学效果评价的调查问卷（不记名形式填写），问卷内容主要包括：提高自学能力、提高学习兴趣、加深知识理解、提高骨科临床思维、提高临床操作自信心、总体满意度，每项评分标准为0～10 分，学员根据自身实际情况酌情评价打分。
1.3.2 理论考试和实践操作考核
对2 组见习学员的考核成绩进行统计，所有学员均进行统一理论考试和实践技能考核。理论考试部分满分为100 分（20 题病例分析题），采取统一笔试。实践技能考核根据见习学员的培训大纲进行现场抽签，学员完成相应的骨科实践操作，各项满分均为100 分，分值越高代表成绩越好或能力越强。
1.4 统计学处理
采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行分析处理，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用两独立样本均数t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况
所有学员均完成骨科见习课程，无缺勤及迟到早退。本研究共发放48 份调查问卷，共收回48 份有效问卷，回收率100%。
2.2 教学效果学员自身评价结果
试验组教学方法在提高学习兴趣、提高自学能力、加深知识理解、提高骨科临床思维、提高骨科临床操作自信心、总体满意度方面的教学效果评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 对照组与试验组学生教学效果评分比较（分，±s）
表1 对照组与试验组学生教学效果评分比较（分，±s）
2.3 理论与实践临床考核结果
试验组见习学员理论考试成绩优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组见习学员临床实践考核的成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 对照组与试验组学生理论知识考核与实践操作考核平均成绩比较（分，±s）
表2 对照组与试验组学生理论知识考核与实践操作考核平均成绩比较（分，±s）
3 讨论
骨科专科查体部分的教学目标包括：（1）让学生掌握骨科运动系统重点体征的查体方法和临床意义；（2）让学生初步领会骨科疾病诊断的思路。在骨科见习教学活动过程中，只有2 个教学目标均达标，才能体现出骨科专科查体教学的桥梁作用，也为后续骨科学课程的学习打好基础。见习学员是刚接触临床的医学生，对骨科疾病的认识及骨科专科查体仅停留在书本知识层面上，概念模糊，且在骨科临床轮转的时间较短，课程安排有限。因此，用何种教学模式培养骨科见习学员，在较短的时间内高效地完成教学目标是带教老师需要认真思考的问题。
骨科是极其重视动手操作能力的科室。骨科专科体格检查是骨科临床诊断过程的核心内容，它对理解骨骼、肌肉、韧带的解剖基础和力学传导机制有重要作用。只有真正掌握局部解剖空间关系和骨科体征的临床意义，才能理解骨科疾病的发病机制及诊治策略[8]。因此，熟练掌握骨科专科查体对整个骨科知识框架的构建相当重要。在传统教学模式授课时，教师课堂仅讲解骨科查体操作方法，学生缺乏直观感受，只能机械地强行记忆。此外，骨科查体对学员的三维空间的感知要求极高，尤其是对神经支配的检查以及骨骼和肌肉活动功能的评估，学员无法通过单纯的书本学习或者知识点背诵来掌握。单纯地以教师为主导的传统授课方式往往导致见习学员课后遗忘速度快，实践动手操作生疏，很难提高学生的临床学习兴趣，最终难以达到预期的教学效果。
各种情景模拟教学方式在实际教学过程中也取得了较好的效果[9-12]。同伴互助学习（peer-assisted learning，PAL）作为一种较新颖的教学手段在高等教育尤其是医学临床教学中取得了越来越多的应用[13-16]。PAL 可通过角色扮演和互帮互助尽最大可能模拟临床真实场景，通过直观、立体的方式加深学员对临床知识的消化理解并有效节约教学资源、提升教学效率[8，17-18]。PAL 不仅可用于高年级学生对低年级学生的教学，也可用于课程学员间的互助教学[19-22]。在英国格拉斯哥大学骨骼肌肉（musculoskeletal，MSS）模块的教学中，Joanne Burke 等学者[13]纳入28 名PAL 教学试验组学员以及218 名传统教学对照组学员，通过课程前后信心调查问卷（confidence questionnaires）、课程体验问卷（five-point Likert scales）以及期末客观结构化临床检查考 试（objective structured clinical examination，OSCE）评分评估PAL 对骨科教学的作用，研究指出：PAL 可有效提高骨科学员的信心和课程满意度、提高课程通过率，并提升学员的沟通技巧和团结合作能力。在另一项美国的研究中，Johanna Martinez 等[16]纳入44 名高年资住院医生和42 名实习生，用以评估PAL 对骨科教学（背部、膝关节、肩部、颈部或臀部疼痛模块临床带教）的意义。研究指出：学员对PAL 教学模式表现出强烈的喜好，认为PAL 可以有效加深知识理解并提高个人在临床实践中的信心。截至目前，PAL 在医学教育中尚未得到充分普及，国内相关研究较少，其真实效果亟须探索和验证。
情景模拟教学解决了临床资源短缺的问题，互助查体是在情景模拟的基础上衍生的一种特殊形式，可以提高学生的学习热情和积极性[7，23-24]。本研究探讨了互助查体在骨科见习学员查体带教中的作用及效果。临床带教老师讲授骨科专科查体步骤及要点的基础上，见习学员同步进行相互间的查体。在“真人”上查体将使查体操作学习过程更为直观，见习学员能更加清晰地理解骨骼、肌肉、韧带、血管及神经的三维立体结构，课程趣味性更多，有利于见习学员记住操作步骤及注意事项，显着提高见习学员短时和长时间记忆，充分调动见习学员骨科临床学习的主观能动性。在互助查体的过程中，见习学员对书本上提到的知识点理解将更为深刻，见习学员之间相互查体有利于发现同伴间的操作不足，方便见习学员随时提出问题，并与同伴及老师交流[25-26]。同时互助查体的授课模式更具开放性，一定程度上解决了骨科临床教学资源不足，操作模型少等问题。互助查体不但提高了见习学员的学习热情，还有效提高了见习学员的考试成绩，显着提高了见习学员临床技能实践考核成绩。互助查体的教学方式使得学生和授课老师共同成为课堂中的主角。相对于传统的授课模式，互助查体使见习学员获得更多的实践操作的机会，为见习学员进入临床实习阶段奠定了坚实的基础。
综上所述，互助查体的教学形式可以提高骨科见习学员的学习积极性，提高见习学员理论及实践操作成绩，对提升骨科见习的教学质量具有一定价值。
